OpiniãoNa decisão sobre a implementação desse esquema, é preciso levar em conta vários fatores: TS, apoio ao tratamento, número de comprimidos que a pessoa precisa tomar, custo dos medicamentos, administração do esquema encurtado com alimentos, capacitação dos profissionais de saúde e critérios que orientam a escolha do esquema. Esses fatores são discutidos a seguir.
Teste de sensibilidade
Embora em princípio o uso do TS deva ser universal, o teste ainda não está disponível em todos os lugares. No entanto, a disponibilidade de TS rápido para os principais medicamentos, como a isoniazida, a rifampicina e as fluoroquinolonas, está se expandindo rapidamente. A OMS recomenda fazer um teste genotípico rápido para TB e TB-RR como teste inicial por ocasião do diagnóstico; a realização simultânea do TS para fluoroquinolonas e isoniazida pode facilitar a escolha do esquema mais adequado, embora a testagem tenha implicações relacionadas a custos, logística e carga de trabalho do laboratório.
Na prática, embora seja muito desejável, o TS inicial para fluoroquinolonas não seria necessário em pacientes com TB sensível à rifampicina confirmada por um teste rápido molecular recomendado pela OMS e confiável. Em geral, a prevalência da resistência às fluoroquinolonas é baixa em pacientes sem resistência confirmada à rifampicina (6–10), mas pode chegar a 15% em pacientes com TB-DR comprovada (5). Nos lugares em que a prevalência da resistência às fluoroquinolonas em pacientes com TB-S é maior em razão de seu uso generalizado para tratar outras doenças, seria muito recomendável fazer um TS para fluoroquinolonas antes de iniciar o tratamento a fim de descartar a resistência a esses fármacos (5).
Apoio ao tratamento
No Study 31, os pacientes receberam tratamento nos sete dias da semana. Nos estágios iniciais da introdução desse esquema, pode ser importante oferecer apoio ao tratamento com observação, dado o número atual de comprimidos a serem tomados e a inexistência de uma formulação DFC. As recomendações atuais da OMS apoiam a abordagem de observação, mas também outras formas de apoio ao paciente; de modo geral, embora se trate de um esquema encurtado, o apoio ao paciente continua sendo um elemento fundamental dos programas para TB.
Número de comprimidos
Atualmente, como não existe nenhum comprimido de DFC para este esquema de 4 meses, é preciso tomar um grande número de comprimidos, o que pode afetar a aceitação por parte dos pacientes. No entanto, conforme o esquema seja mais amplamente adotado, criando demanda pelo esquema e pelos medicamentos que o compõem, a situação pode mudar.
Custo dos medicamentos
Hoje, o custo do esquema encurtado é muito maior que o do esquema 2RHZE/4RH de 6 meses, sobretudo devido à inclusão da rifapentina. Mais uma vez, essa situação pode mudar à medida que aumentar a adoção do esquema, criando uma demanda pelo esquema e pelos medicamentos que o compõem. Várias empresas farmacêuticas estão preparadas para colocar no mercado rifapentina de qualidade garantida, inclusive formas genéricas. A disponibilidade de rifapentina para esse esquema também pode depender da adoção de esquemas para a prevenção da TB que contenham rifapentina.
Administração do esquema encurtado com alimentos
Em alguns locais, a administração do esquema encurtado com alimentos pode ser um desafio. No Study 31, administrou-se uma dose fixa diária de 1200 mg de rifapentina com alimentos. A modelagem farmacocinética e farmacodinâmica previu que uma dose de 1200 mg de rifapentina sem alimentos produziria uma área sob a curva (ASC) semelhante à de uma dose de 900 mg de rifapentina acompanhada de uma refeição com alto teor de gordura. Considerando-se que a ASC desejada de rifapentina está entre a ASC alcançada com uma refeição muito rica em gordura e uma dose de 900 a 1200 mg de rifapentina, a estratégia proposta foi o uso de uma dose de 1200 mg de rifapentina com uma necessidade moderada de alimentos, com a justificativa de que talvez não seja viável contar com uma refeição muito rica em gordura nas condições habituais de tratamento da TB, ao passo que a administração com alimentos pode ser viável. O alimento pode retardar a absorção de alguns medicamentos (p. ex., moxifloxacino).
Capacitação de profissionais de saúde
A introdução do esquema de 4 meses em um contexto programático requer capacitação. Entretanto, esse é um requisito para qualquer nova intervenção programática, e a capacidade de encurtar o tratamento e possivelmente tratar um maior número de pacientes pode compensar os investimentos iniciais em capacitação.
Critérios que orientam a escolha do esquema
Os critérios de elegibilidade para o esquema, a idade e as preferências do paciente devem orientar a escolha entre os esquemas de 6 e 4 meses. Outros fatores locais, como a disponibilidade e o custo da rifapentina, são importantes.