OpiniãoQuando positivos ou alterados, todos os testes de rastreamento descritos identificam os adultos e adolescentes vivendo com VIH com maior probabilidade de TB doença, que devem ser encaminhados para uma avaliação diagnóstica. O diagnóstico da TB entre PVHA deve incluir a utilização de um TDRm como teste de diagnóstico (12), LF-LAM quando indicado (12) e outros exames complementares (clínicos, radiológicos ou laboratoriais) conforme necessário.
Quando o teste ou algoritmo de rastreamento é usado e os resultados são normais ou negativos, os pacientes devem ser encaminhados para avaliação de TPT se o algoritmo tiver valor preditivo negativo suficiente para o contexto. O TPT é fortemente recomendado para PVHA nas quais a TB doença foi descartada (4).
Como parte da ampliação do rastreamento, as ferramentas devem primeiro ser incluídas nas diretrizes dos programas nacionais de TB e HIV e nos algoritmos nacionais de rastreamento e atenção diagnóstica para PVHA (vide 5.4 e Anexo 3 para uma discussão mais aprofundada sobre algoritmos de rastreamento para PVHA). Os profissionais de saúde necessitarão de capacitação adequada na utilização de cada ferramenta, e os resultados de cada teste de rastreamento realizado devem ser registrados nos prontuários dos pacientes.
As novas ferramentas de rastreamento não devem substituir a investigação de quatro sintomas, que deve continuar a ser realizada em cada contato de uma PVHA com um profissional de saúde ou agente de apoio entre pares, independentemente da inclusão de novas ferramentas de rastreamento no algoritmo. A investigação de quatro sintomas fortalece a interpretação dos resultados obtidos com outros testes de rastreamento e é valiosa para medidas imediatas de controle de infecções. A investigação de quatro sintomas também é fundamental para indicar a elegibilidade para o LF-LAM se a contagem de linfócitos T CD4+ não estiver disponível (12).
Os países devem incluir novas ferramentas para o rastreamento de PVHA nos algoritmos nacionais de rastreamento da TB, conforme a viabilidade, o nível de complexidade do estabelecimento de saúde e os recursos disponíveis. A falta de acesso a uma das ferramentas descritas nesta seção não deve ser uma barreira ao rastreamento da TB ou à exclusão do diagnóstico de TB a fim de permitir o início do TPT ou da TARV.
Considerações sobre a implementação de radiografia de tórax
Interpretação de imagens de radiografia de tórax de pessoas vivendo com HIV/aids
A radiografia de tórax requer um laudo feito por radiologista, outro profissional de saúde capacitado ou software de CAD. Os achados à radiografia de tórax podem diferir amplamente em pessoas com TB associada ao HIV, desde um quadro completamente normal até múltiplas alterações radiológicas tipicamente associadas à TB doença em estágio avançado (36).
Periodicidade do rastreamento baseado em radiografia de tórax
Embora não existam dados disponíveis sobre a periodicidade ideal do rastreamento baseado em radiografia de tórax, uma abordagem pragmática seria realizar a radiografia de tórax anualmente em pacientes ambulatoriais vivendo com HIV/aids no momento do teste de carga viral ou outros exames complementares, além de realizar a investigação de quatro sintomas em cada contato com um profissional de saúde entre os rastreamentos anuais. A frequência pode ser determinada de acordo com a regularidade da TARV, o uso de TPT e o contexto de transmissão da TB. Uma radiografia de tórax basal e acesso a radiografias anteriores são úteis para comparar alterações radiológicas subsequentes. (Veja 3.1.2 para considerações adicionais sobre o uso da radiografia de tórax no rastreamento).
Prestação de serviços
Os serviços de HIV devem estar integrados aos serviços de TB e de radiografia para manter um sistema de “balcão único”. É essencial envolver-se com organizações da sociedade civil locais, já que essa abordagem de rastreamento é mais relevante para PVHA com quadro estável, vinculadas aos cuidados, imunocompetentes e que provavelmente receberão apoio na comunidade. Os riscos de exposição à radiação ionizante, especialmente de equipamentos não conformes, podem ser uma preocupação maior para esse grupo, que se submete regularmente a radiografia de tórax e pode precisar de outros exames radiológicos para avaliar outros problemas de saúde entre as radiografias de rastreamento.
Considerações sobre a implementação de PCR
Escolha do valor de corte
A PCR com valores de corte > 5 mg/L ou > 10 mg/L tem uma acurácia igual ou maior que a da investigação de quatro sintomas. Recomenda-se um valor de corte de > 5 mg/L por ser o limite mais baixo que indica alteração em muitos contextos clínicos e por ser mais sensível. Porém, a escolha do valor de corte depende da disponibilidade da tecnologia de PCR, da prevalência de outras doenças que possam aumentar os valores de PCR e da preferência por maior sensibilidade ou maior especificidade.
Requisitos e prestação de serviços
Atualmente, existem muitos equipamentos portáteis disponíveis para medir a PCR no local de atendimento com diferentes capacidades de detecção, embora todos possam ser usados para rastreamento de TB com um ponto de corte de PCR entre 5 e 10 mg/L. Os resultados obtidos com a maioria dos equipamentos portáteis quantitativos estão fortemente correlacionados com os resultados de equipamentos laboratoriais.
Assim como a medição da glicose por punção digital com um glicosímetro, os testes PCR no local de atendimento fornecem resultados quantitativos rápidos (≤ 5 min) com uma amostra de sangue capilar (evitando a necessidade de flebotomia) e são simples o suficiente para serem realizados por profissionais de saúde na linha de frente após treinamento mínimo. Deve haver recipientes disponíveis para descarte seguro de agulhas e outros instrumentos perfurocortantes (como as lancetas para punção digital), e as medidas de rotina de controle de infecção devem ser seguidas na coleta de sangue.
Os requisitos laboratoriais gerais são mínimos; no entanto, a maioria dos equipamentos portáteis requer alimentação elétrica ininterrupta, e a maioria dos ensaios de PCR requer armazenamento sob refrigeração (+2 a +8 °C). Há tiras reagentes (semiquantitativas) disponíveis com características operacionais ideais para uso em ambientes remotos (baixo preço, sem necessidade de equipamento); porém, a concordância dos resultados com a dos equipamentos laboratoriais é apenas moderada, e pode diminuir ainda mais se o tempo até a interpretação das tiras reagentes exceder 5 min.
Se não houver nenhum teste laboratorial portátil de PCR disponível, as amostras de sangue terão de ser enviadas para o laboratório mais próximo, o que prejudicará significativamente a utilidade do teste para a tomada imediata de decisões e o tornará menos útil para rastreamento no contexto ambulatorial.
Considerações sobre a implementação de TDRm
Recursos necessários
A utilização de TDRm para rastreamento, e não apenas para diagnóstico, representa uma mudança significativa de paradigma e exige recursos significativos. (Consulte os algoritmos modelados no Anexo 3.) Os profissionais de saúde precisam ser capacitados na utilização e interpretação adequadas dos TDRm quando utilizados para rastreamento.
Prestação de serviços
Dependendo da viabilidade e dos recursos disponíveis, os países podem optar por dar prioridade ao rastreamento da TB com TDRm em determinadas subpopulações, diferentes das subpopulações para as quais são geralmente recomendados, como pacientes clínicos internados em locais onde a prevalência da TB é < 10% ou gestantes vivendo com HIV/aids.
O uso de TDRm para rastreamento de pacientes ambulatoriais vivendo com HIV/aids e em uso regular de TARV deve ser harmonizado com os serviços regulares de HIV (por exemplo, monitoramento da carga viral). Da mesma forma, no caso de gestantes vivendo com HIV/aids, o rastreamento deve ser harmonizado com os serviços de pré-natal.
Para utilizar os TDRm no rastreamento de pacientes clínicos internados com HIV/aids, a prevalência da TB nas enfermarias pode ser calculada como a porcentagem dos pacientes internados diagnosticados com TB durante um período recente de 6 a 12 meses. A prevalência deve ser calculada para todos os pacientes internados, não apenas para os pacientes vivendo com HIV/aids, para refletir o risco de transmissão e a carga da doença na comunidade.
Veja a seção 3.1.4 para considerações adicionais sobre o uso da TDRm no rastreamento.