OpiniãoO desafio mais comum no tratamento da TB é quando o paciente deixa de tomar os medicamentos ou não comparece às consultas de tratamento. Por esse motivo, é extremamente importante ter um plano para entrar rapidamente em contato com o paciente. Se possível, esse plano deve envolver um membro da equipe do centro de tratamento de TB (enfermeiro comunitário, médico, apoiador do tratamento de TB) que visitará o paciente em casa nesse mesmo dia, caso o paciente tenha dado permissão para visitas domiciliares. Se não houver permissão, é preciso haver um plano alternativo para entrar em contato com o paciente (por exemplo, pelo celular ou através de um amigo de confiança do paciente com quem você tenha permissão para entrar em contato).
As seguintes medidas devem ser tomadas (11):
- Faça uma visita domiciliar para interagir com o paciente, caso ele tenha dado permissão para isso.
- Avalie os motivos por trás da interrupção do tratamento.
- Discuta as preocupações que causaram a não adesão do paciente.
- Oriente o paciente sobre a necessidade de continuar o tratamento.
- Aconselhe e apoie o paciente.
- Envolva familiares ou cuidadores para assegurar o tratamento.
1. Visita domiciliar para interagir com o paciente
O membro do centro de tratamento de TB – como enfermeiro comunitário, médico ou supervisor – deve visitar a casa do paciente (se tiver permissão), junto com o apoiador do tratamento da TB ou separadamente. Durante a visita domiciliar, pode ser possível identificar mais problemas clínicos do que na avaliação mensal realizada na clínica. O paciente deve ser tratado de forma amigável e compassiva, mostrando que é respeitado e valorizado. As recomendações discutidas na Seção 5.2 sobre habilidades de comunicação efetiva devem ser seguidas.
2. Avaliação dos motivos por trás da interrupção do tratamento
- Deve-se fazer todo o possível para escutar atentamente os motivos do paciente para faltar ao tratamento.
- O profissional de saúde deve fazer uma lista dos problemas que contribuíram para que o paciente não conseguisse seguir o tratamento.
- O profissional de saúde deve explorar o entendimento do paciente sobre a doença.
- O profissional de saúde deve ser compassivo e reconhecer as dificuldades enfrentadas pelo paciente.
- O profissional de saúde não deve apenas falar coisas para o paciente, e sim dialogar com ele.
3. Conversa sobre as preocupações do paciente que causaram sua não adesão
O profissional de saúde precisa discutir alguns dos motivos comuns pelos quais os pacientes não conseguem acompanhar o tratamento ou tomar seus medicamentos. Por exemplo:
a. Manejo dos efeitos colaterais
O motivo mais comum para a interrupção do tratamento é a dificuldade em tolerar os medicamentos. Isso é particularmente importante quando as pessoas estão tomando medicamentos de segunda linha para o tratamento da TB-DR. É extremamente importante informar-se sobre os possíveis efeitos colaterais e consultar o guia de manejo desses efeitos (46).
b. Exame das crenças de saúde da pessoa
As pessoas podem ter várias crenças e ideias – por exemplo, sobre o que causou a doença ou como ela pode ser tratada – que são muito diferentes das defendidas pelos profissionais de saúde. Se os pacientes acreditarem que não há cura para a TB, que quando os sintomas melhoram não é necessário continuar o tratamento, ou ainda que a cura pode ser obtida por meio da medicina alternativa ou tradicional, é possível que não continuem com o tratamento.
Algumas perguntas que podem ajudar a explorar as crenças de saúde do paciente são:
- O que você acha que causou a doença?
- Como a doença afeta seu corpo?
- Na sua opinião, qual é a gravidade da doença?
- Que tipo de tratamento você acha que pode ajudar?
- Quais são os principais problemas causados pela doença?
- Do que você mais tem medo em relação à doença?
Nesses casos, o apoiador do tratamento da TB, juntamente com um enfermeiro, médico ou supervisor comunitário, deve explorar maneiras de corrigir os mal-entendidos e discutir com o paciente formas de reiniciar o tratamento.
c. Abordagem de problemas econômicos
Muitas pessoas não conseguem trabalhar quando estão doentes, mas podem ser as principais responsáveis pelo sustento de suas famílias. As necessidades de moradia, alimentação e vestuário devem ser avaliadas para descobrir os tipos de apoio material que podem ajudar (consulte a Seção 3.2 para mais detalhes).
d. Abordagem do uso de substâncias psicoativas ou outros problemas de saúde mental
Sabe-se que o uso de álcool e drogas afeta a adesão ao tratamento. As pessoas devem ser incentivadas a reduzir ou interromper o consumo se isso interferir em seu tratamento. Se isso for difícil ou se houver suspeita de outras doenças mentais, deve-se considerar a possibilidade de consultar um especialista em saúde mental ou outro especialista relevante.
e. Problemas com o serviço de saúde
As pessoas podem ter problemas com profissionais de saúde que chegam atrasados, não escutam atentamente ou fazem com que o paciente não se sinta respeitado ou valorizado. Sabe-se que esses problemas também afetam a adesão e precisam ser abordados. O profissional de saúde deve reconhecer problemas no atendimento, pedir desculpas e oferecer uma solução.
f. Abordagem de problemas sociais
Se houver outros problemas sociais, o paciente deve ser encaminhado para receber o apoio adequado. Isso também incluiria pessoas em situação de rua ou pacientes que possam ter sido rejeitados pela família ou que tenham de se mudar por motivos de imigração, de trabalho ou econômicos; nesses casos, os pacientes devem ser vinculados a serviços no novo local.
4. Orientação do paciente sobre a necessidade de continuar o tratamento
O profissional de saúde deve:
- Avaliar se há lacunas no entendimento do paciente sobre a doença e seu tratamento.
- Corrigir mal-entendidos ou informações falsas.
- Incentivar o paciente a fazer mais perguntas.
- Resumir o diagnóstico, o tratamento e as etapas recomendadas em termos simples.
- Pedir ao paciente para repetir ou descrever os termos do tratamento.
5. Aconselhamento e apoio para que o paciente retome o tratamento rapidamente
Depois que os motivos para a interrupção da medicação tiverem sido discutidos e abordados da melhor forma possível pelo profissional de saúde e o paciente tiver sido instruído sobre a necessidade de continuar o tratamento, o profissional de saúde deve tranquilizar o paciente e encorajá-lo de forma realista. Os planos de seguimento devem ser confirmados com o paciente.
Outras recomendações para o apoio psicológico são discutidas na Seção 5.5.
6. Envolvimento de agentes comunitários de saúde, familiares e cuidadores para assegurar a adesão ao tratamento
Foi demonstrado que o envolvimento de agentes comunitários de saúde é efetivo para garantir desfechos favoráveis do tratamento. A família também pode ser uma importante fonte de apoio para o paciente. Se não for possível que um membro da família cuide do paciente, outro cuidador deve ser identificado; esse cuidador também deve ser instruído sobre a necessidade de continuar o tratamento para que possa assegurar que o paciente faça o tratamento corretamente em casa. Informações sobre as medidas para evitar a disseminação da infecção e sobre o fato de que a pessoa geralmente deixa de ser infecciosa duas semanas após o início do tratamento também são extremamente importantes.
A opinião da comunidade e os líderes religiosos podem ser úteis se houver problemas na comunidade como um todo, como o estigma em relação aos pacientes que estão enfrentando a TB. Essa opção só é viável se o paciente permitir que os profissionais de saúde compartilhem informações sobre o seu diagnóstico de TB.