OpiniãoA seleção dos algoritmos de rastreamento e diagnóstico deve basear-se nos seguintes fatores:
- objetivos específicos do rastreamento;
- acurácia e rendimento dos testes de rastreamento e diagnóstico (vide tabela de desempenho modelado no Anexo 2);
- perfil dos grupos de risco priorizados;
- prevalência de TB nos grupos de risco;
- custo, disponibilidade e viabilidade dos diferentes testes; e
- capacidade de envolver a população a ser rastreada.
Os objetivos específicos do rastreamento determinam, em parte, a importância relativa da sensibilidade do algoritmo em comparação com a sua especificidade, bem como o dilema entre priorizar custo ou rendimento ou o potencial impacto epidemiológico. Por exemplo, se um dos objetivos for determinar a elegibilidade para TPT (por exemplo, como parte de uma investigação de contatos, PVHA ou outras populações ou pessoas que possam se beneficiar do TPT), é fundamental ter uma sensibilidade muito elevada (e, portanto, um valor preditivo negativo muito elevado), mesmo que a especificidade fique aquém do ideal (o que, nesse caso, pode levar ao encaminhamento de mais pessoas para avaliação diagnóstica e, possivelmente, tratamento desnecessário de TB doença). Em outras situações, pode ser fundamental evitar diagnósticos falso-positivos e maximizar o uso eficiente de recursos limitados na avaliação diagnóstica, e pode ser preferível um algoritmo menos sensível, mas altamente específico. Um exemplo seria um programa de rastreamento baseado em clínicas em uma área urbana densamente povoada, cuja capacidade laboratorial e estoque de cartuchos para testes diagnósticos seriam rapidamente esgotados se um algoritmo de rastreamento e diagnóstico com baixa especificidade fosse utilizado.
O perfil do grupo de risco pode influenciar a escolha do algoritmo, porque a acurácia de certas ferramentas é afetada por fatores biológicos subjacentes associados a certos fatores de risco (por exemplo, o rastreamento por radiografia de tórax é menos sensível em PVHA). Certas considerações relativas aos melhores algoritmos para grupos de risco específicos baseiam-se no risco de TB e de desfechos desfavoráveis caso a TB não seja detectada precocemente, bem como considerações logísticas sobre o rastreamento que são específicas para o grupo de risco e o local onde o rastreamento é realizado (vide discussão mais detalhada adiante).
A prevalência da TB em um determinado grupo de risco afeta diretamente os valores preditivos de todos os testes e, portanto, a ocorrência de resultados verdadeiros ou falsos. Quanto menor a prevalência, mais importante é que o algoritmo tenha uma especificidade muito elevada, para evitar uma elevada proporção de diagnósticos falso-positivos.
O custo total de um algoritmo depende do custo unitário de cada teste (incluindo custos iniciais e operacionais), do número total de testes necessários e dos custos gerais de prestação dos serviços.
Diferentes algoritmos exigem diferentes números de testes para uma determinada população com determinada prevalência de TB. As tabelas do Anexo 2 fornecem o número estimado de testes necessários para diferentes algoritmos em relação ao rendimento de detecção de casos. A ferramenta descrita na Seção 3.3 pode ser usada para gerar estimativas de custos para cada algoritmo e grupo de risco, de acordo com pressupostos de custo locais. Essa informação pode ser utilizada para realizar uma análise simples de custo-efetividade por caso verdadeiro detectado. A disponibilidade, o custo e a viabilidade dos testes, porém, pode diferir consideravelmente em diferentes partes do sistema de saúde. O rastreamento extramuros exige consideração das questões de mobilidade e das condições de campo. Por exemplo, a tecnologia de radiografia digital de tórax oferece custos operacionais mais baixos e maior mobilidade do que a radiografia de tórax convencional, mas requer um alto investimento inicial. A investigação de sintomas pode ter um custo relativamente baixo, especialmente em serviços integrados, mas também é relativamente insensível. A avaliação diagnóstica pode tornar-se mais viável em condições extramuros se for possível organizar a coleta e o transporte adequados das amostras de escarro. Os recursos adicionais necessários para implementar o rastreamento da TB não devem desencorajar os gestores de investir nessa intervenção, e sim estimular a mobilização dos fundos necessários.
Deve-se considerar a capacidade de envolvimento da população a ser rastreada. Embora o algoritmo utilizado tenha implicações significativas para orçamento e logística, o mesmo acontecerá com a abordagem utilizada para realizar o rastreamento. A investigação de contatos pode exigir visitas domiciliares, ou pode-se pedir às pessoas com TB que tragam seus contatos a uma unidade de saúde para serem testados. Embora essa última opção possa ser muito mais barata, é possível que muito menos pessoas sejam rastreadas na prática. Da mesma forma, atividades extramuros na comunidade podem envolver a instalação de equipes volantes de tratamento e laboratórios móveis, visitas domiciliares ou simplesmente a utilização de alto-falantes para anunciar a disponibilidade dos serviços de testagem. Diferentes abordagens funcionam de forma diferente em diferentes contextos, e o seu impacto depende do número de pessoas alcançadas e testadas e do rendimento. A aceitabilidade de um determinado teste e as crenças das pessoas que são submetidas ao rastreamento – e dos profissionais de saúde – podem demandar consideração. Também se deve considerar qualquer pagamento direto do bolso para realizar o rastreamento.
Considerações sobre algoritmos para grupos de risco
A prevalência da TB e os riscos de desfechos ruins de saúde ou mortalidade, os fatores logísticos associados ao provável local do rastreamento e as considerações para iniciar o TPT para determinados grupos de risco influenciam a seleção do algoritmo de rastreamento. Certos algoritmos inevitavelmente requerem mais recursos e, portanto, a disponibilidade de recursos provavelmente determinará qual algoritmo é viável.
Contatos
Como os contatos próximos de pessoas com TB têm uma prevalência elevada de TB, seu alto risco de TB e sua elegibilidade para TPT são indicações para rastreamento urgente desse grupo de risco. Como a meta do rastreamento nesse grupo é identificar precocemente a TB doença e descartar a TB com acurácia, é preferível um algoritmo altamente sensível – se possível, um que comece pela radiografia de tórax, devido à elevada sensibilidade e especificidade desse método. Idealmente, o rastreamento dos contatos deve começar pelo domicílio do paciente, para garantir uma alta cobertura desse grupo de risco. Assim, será necessário ou transportar o paciente para um estabelecimento de saúde próximo ou utilizar uma unidade móvel de radiografia de tórax para implementar algoritmos baseados em radiografia de tórax nesse grupo de risco. O custo desse rastreamento será considerável, mas esse grupo de risco é menor do que outros grupos. Embora um algoritmo baseado em radiografia de tórax seja preferível para esse grupo, deve-se selecionar um algoritmo mais viável caso ainda não haja serviços de radiografia de tórax disponíveis para o programa de rastreamento.
Mineradores
Uma abordagem de rastreamento baseada em radiografia de tórax, juntamente com a investigação de sintomas de TB e doenças pulmonares, também é preferível para mineiros expostos à sílica, dado seu alto risco de doenças pulmonares (incluindo TB) e lesões pulmonares causadas pela silicose. As grandes minas costumam ter instalações no local para realizar o rastreamento baseado em radiografia de tórax de seus funcionários; operações menores e informais de garimpo e mineração podem ter capacidade limitada e podem ter de recorrer a outros provedores para aumentar a capacidade.
Pessoas privadas de liberdade
Devido ao alto risco de transmissão nesse grupo, é preferível um algoritmo altamente sensível que comece pela radiografia de tórax. Prisões e instituições penitenciárias maiores podem ter capacidade de radiografia no local ou podem trazer unidades móveis para campanhas de rastreamento. Em instituições menores ou locais onde não haja capacidade para radiografia de tórax, algoritmos de rastreamento baseado em sintomas ou TDRm podem ser aceitáveis até que os serviços de radiografia de tórax estejam disponíveis.
Pessoas com fatores de risco clínicos
Em locais onde a prevalência geral da TB na população é >100 casos por 100 mil habitantes, o rastreamento da TB pode ser realizado entre pessoas com fatores de risco para TB que buscam atendimento médico por qualquer motivo ou entre as que já estão recebendo cuidados de saúde. É mais provável haver acesso à radiografia em um estabelecimento de saúde. Isso pode maximizar a sensibilidade do rastreamento. A investigação de sintomas também é valiosa para tomar decisões imediatas de triagem e controle de infecções.
População em geral e comunidades com fatores de risco estruturais
Em caso de rastreamento na comunidade, sejam populações com fatores de risco estruturais para TB e/ou a população em geral, se a prevalência de TB for ≥0,5%, um algoritmo de rastreamento altamente sensível proporcionará o maior rendimento possível em termos de maximização da detecção de casos, pois geralmente são necessários esforços consideráveis para realizar atividades de intervenção em campo. No entanto, a implementação de tal algoritmo exige recursos consideráveis. A investigação de sintomas é muito mais simples, mas é menos sensível e específica, dependendo da abordagem aos sintomas, e tem menor impacto em potencial na prevalência populacional e na transmissão. O rastreamento baseado em TDRm tem alta acurácia (é particularmente específico), mas exige muito em termos de recursos.