OpiniãoAtenção descentralizada significa cuidados em centros de saúde menores, ambulatoriais e não especializados, mais próximos do local onde o paciente vive, geralmente prestados por agentes comunitários de saúde ou enfermeiros, médicos não especializados, voluntários da comunidade ou apoiadores do tratamento de TB. O atendimento pode ocorrer em centros locais (por exemplo, centros comunitários), em domicílio ou no local de trabalho do paciente. A oferta de tratamento e atenção em centros de saúde descentralizados é uma boa maneira de melhorar o acesso ao tratamento e aumentar o número de pacientes que recebem tratamento e apoio regulares baseados na comunidade. O atendimento descentralizado costuma ser menos disruptivo na vida dos pacientes, permitindo que tenham acesso a tratamento, atenção e aconselhamento com mais facilidade e menor custo. Isso também pode permitir que continuem trabalhando (diminuindo, portanto, o ônus financeiro da TB doença) e permaneçam com suas famílias. A atenção descentralizada pode ser usada tanto para pacientes com TB-S quanto para TB-DR. De acordo com as diretrizes da OMS, esquemas terapêuticos totalmente orais são preferenciais no tratamento da TB (61–63); no entanto, se o paciente precisar receber medicamentos injetáveis, deve-se investigar se o injetável pode ser administrado em um local descentralizado (60–62).
A atenção descentralizada pode não ser ideal para todos os pacientes. Pacientes com TB doença grave, comorbidades graves ou formas muito infecciosas de TB causam especial preocupação. Porém, alguns estudos demonstraram taxas mais altas de sucesso do tratamento, e menos perda de seguimento de pacientes, quando os pacientes foram tratados com atenção descentralizada em comparação com cuidados baseados em hospital (64). Os riscos de morte ou falha do tratamento não foram maiores entre os pacientes que foram tratados com atenção descentralizada. Antes de o paciente iniciar a atenção descentralizada, o profissional de saúde precisa se certificar de que todo o monitoramento de segurança necessário (por exemplo, exames laboratoriais, ECG) possa ser feito no sistema descentralizado ou que, se necessário, o paciente seja capaz de ir a uma clínica ou hospital de maior complexidade de atenção que possa fazer esse monitoramento. Sempre deve haver um plano para transportar os pacientes para um hospital se precisarem de tratamento em regime de internação. Isso pode ser necessário para determinados grupos de pacientes com risco específico, como crianças com formas graves de TB ou pessoas que tenham também HIV avançado. Esses pacientes podem precisar de monitoramento rigoroso em um hospital por um determinado período.
O esteio do tratamento da TB com base na comunidade é geralmente um apoiador comunitário do tratamento da TB pertencente ao mesmo bairro onde o paciente mora (53). Os apoiadores comunitários do tratamento da TB, assim como todos os profissionais de saúde, devem respeitar e preservar a confidencialidade do paciente em todos os momentos. Além disso, podem desempenhar um papel importante na educação da comunidade sobre a TB e ajudar a reduzir o estigma da doença. Provedores de serviços de atenção à TB baseados na comunidade precisam ser devidamente capacitados e ser supervisionados por profissionais de saúde qualificados (65). Em alguns contextos, e se não houver outras alternativas, o apoiador comunitário do tratamento da TB pode ser até um membro da família devidamente capacitado e supervisionado por um profissional de saúde ou um membro qualificado da comunidade. Entretanto, as relações familiares podem ser complexas e, portanto, a natureza dessas relações deve ser avaliada primeiro a fim de assegurar que o paciente receba cuidados de suporte integrais.
A atenção descentralizada exige que os funcionários das clínicas recebam capacitação adicional para que sejam capazes de apoiar os pacientes com TB. É provável que isso exija ajuda adicional do PNCT. O pessoal da clínica deve estar ciente da detecção precoce e do manejo de reações adversas a medicamentos e ter familiaridade com os serviços de apoio social. Quando os pacientes estão recebendo um bom tratamento médico, a carga bacteriana cai rapidamente e o risco de transmissão da TB diminui. Ainda assim, é preciso implementar medidas de controle de infecção na clínica. Os pacientes também precisam ser instruídos sobre as medidas de controle de infecção que podem adotar em casa, principalmente se morarem com alguém que tenha risco especial de TB infecção, como uma criança pequena ou alguém que esteja vivendo com HIV/aids. Essas medidas de controle de infecção diminuem o risco de transmissão nos domicílios, nas comunidades e nas clínicas. Em alguns países, pode ser ilegal tratar pacientes com TB-DR em um contexto descentralizado, especialmente quando o tratamento envolve injeções. Essas preocupações legais precisam ser levadas em consideração durante o planejamento de atenção descentralizada em comparação com atenção hospitalar (consulte o Quadro 3).
Esse modelo descentralizado de atenção pode exigir que o paciente se desloque de casa e receba os medicamentos na clínica dentro de um contexto de apoio ao tratamento centrado na pessoa. Os longos deslocamentos diários ou o custo do transporte podem levar à perda de seguimento. Os pacientes podem precisar de apoio financeiro para ajuda com os custos de transporte.
