OpiniãoAvaliação da gravidade da doença
O acesso à radiografia de tórax é um aspecto importante da implementação para avaliar a gravidade da TB doença em crianças e adolescentes e ajuda a decidir a duração do tratamento (1). Nos níveis mais baixos do sistema de saúde, o acesso à radiografia de tórax costuma ser limitado e a qualidade das radiografias e a capacidade de interpretá-las podem ser insatisfatórias, com possíveis consequências para a equidade devido aos gastos próprios que podem ser necessários. Portanto, a viabilidade da radiografia de tórax varia conforme o local. É importante definir com clareza a doença “não grave”, e os PNCT são incentivados a expandir o acesso a radiografia de tórax de qualidade e a capacitar os profissionais de saúde em sua interpretação. Caso seja possível determinar adequadamente a gravidade da TB doença em crianças dentro das condições programáticas, a implementação de um esquema de 4 meses é uma opção bastante viável.
A viabilidade de se determinar a gravidade da TB doença é uma consideração importante para a implementação, principalmente em locais sem acesso à radiografia de tórax ou sem capacidade de interpretação da radiografia de tórax ou em locais sem acesso aos testes diagnósticos recomendados pela OMS. A radiografia de tórax é uma ferramenta essencial para avaliar a gravidade da doença intratorácica. Em geral, a TB pulmonar extensa ou avançada em menores de 15 anos é definida pela presença de cavidades ou de doença bilateral na radiografia de tórax (18). Conforme indicado anteriormente, as formas não graves de TB doença são: TB ganglionar periférica; TB ganglionar intratorácica sem obstrução das vias respiratórias; derrame pleural por TB sem complicações; e doença paucibacilar, não cavitária, confinada a um lobo pulmonar e sem padrão miliar.
O manual operacional de manejo da TB em crianças e adolescentes (30) contém orientações detalhadas sobre a implementação. Essas orientações levam em consideração diferenças nos sistemas de saúde e contextos dos países, como a disponibilidade de ferramentas de diagnóstico e avaliação da gravidade da doença. Apresentam também critérios de avaliação da gravidade da doença (inclusive critérios clínicos na ausência de radiografia de tórax, testes diagnósticos rápidos ou outros testes bacteriológicos) a fim de determinar a elegibilidade para o esquema encurtado.
Continuidade evolutiva entre a TB infecção e a TB doença
A continuidade evolutiva entre a TB infecção e a TB doença é um aspecto importante para a implementação. A aplicação do esquema de 4 meses para o tratamento da TB não grave reduz as diferenças entre os esquemas recomendados recentemente para o tratamento preventivo da TB (TPT) (32) e o tratamento das formas não graves de TB doença em crianças. Isso é ainda mais pertinente para o esquema de TPT que consiste na administração diária de rifampicina e isoniazida durante 3 meses (3RH).
Investigação de contatos
Outro aspecto importante da implementação é a expansão das estratégias de investigação de contatos. Essa ampliação permite melhorar a detecção precoce de casos de crianças com doença não grave que poderiam se beneficiar do esquema de 4 meses.
Formulações adequadas para crianças
Para o tratamento da TB em crianças com até 25 kg de peso corporal, os PNCT são incentivados a priorizar o uso de formulações em DFC adequadas para a população infantil, como o esquema de três fármacos em DFC, RHZ 50/75/150 mg (com ou sem adição de etambutol dispersível), e o esquema de dois fármacos em DFC, RH 50/75 mg (20).
Capacitação de profissionais de saúde
Outro fator crucial para uma implementação bem-sucedida do esquema encurtado é a capacitação de profissionais de saúde de todos os níveis do sistema de saúde em estratégias de diagnóstico (inclusive algoritmos de decisão terapêutica), elegibilidade para o esquema de 4 meses e monitoramento de crianças que recebem tratamento de primeira linha para TB. Durante a introdução desse esquema encurtado em um contexto programático, será necessário promover capacitação. Entretanto, esse é um requisito para qualquer intervenção programática nova, e a capacidade de encurtar o tratamento, bem como a possibilidade de tratar mais pacientes, podem compensar o investimento inicial em capacitação.