OpiniãoEste documento fornece orientações práticas sobre como traduzir as recomendações de rastreamento da OMS em uma estratégia nacional ou local com objetivos claros, priorização de grupos de risco e definição das abordagens de rastreamento mais adequadas.
Os objetivos específicos são:
- apoiar os Estados Membros na implementação do rastreamento efetivo da TB, apoiando os formuladores de políticas dos ministérios da saúde na escolha da melhor abordagem para planejar e implementar o rastreamento e a busca ativa de casos, dependendo do contexto;
- fornecer uma base sólida para o desenvolvimento ou atualização de diretrizes nacionais de rastreamento da TB de acordo com a epidemiologia da TB nos diferentes grupos de risco e o sistema de prestação de cuidados de saúde no país; e
- contribuir para a detecção de pessoas com TB que podem não ser detectadas pelas abordagens usuais de busca de casos e detectar casos de TB mais cedo no curso da doença a fim de reduzir a transmissão, a morbimortalidade e as dificuldades financeiras das pessoas que sofrem de TB.
Seis etapas essenciais do ciclo de elaboração e implementação de um programa de rastreamento da TB são discutidas no Capítulo 2: 1) avaliação da situação; 2) definição de metas e objetivos específicos; 3) identificação e priorização de grupos de risco; 4) seleção de algoritmos de rastreamento e diagnóstico; 5) planejamento, orçamentação e implementação; e 6) monitoramento, avaliação e modificação do programa. Essas seis etapas constituem um processo iterativo, que pode levar à revisão da estratégia conforme necessário. O processo deve ser acompanhado durante toda a duração do rastreamento e deve ser integrado às atividades nacionais gerais relacionadas à TB e ao sistema de saúde (Fig. 1.1)
Fig. 1.1 As seis etapas essenciais do ciclo de elaboração e implementação de um programa de rastreamento da TB
O Capítulo 3 descreve em detalhes diferentes ferramentas de rastreamento e seu desempenho em diferentes populações, bem como algoritmos de rastreamento e diagnóstico. A maioria das abordagens propostas neste manual destinam-se à detecção da TB pulmonar, a forma predominante da doença em todo o mundo, que é diretamente transmissível e sobre a qual existem mais evidências. Isso não diminui a importância da TB extrapulmonar como um problema de saúde pública em muitos países e em certas subpopulações (por exemplo, crianças). Cerca de 16% dos casos novos e recidivantes de TB notificados mundialmente em 2019 tinham formas exclusivamente extrapulmonares de TB, o que representa um desafio adicional para a detecção. O rastreamento da TB extrapulmonar é, portanto, uma lacuna importante que carece de pesquisa e orientação. As ferramentas de rastreamento aqui descritas incluem avaliação de sintomas e radiografia de tórax, ambas tradicionalmente usadas para rastreamento da TB, e ferramentas recomendadas mais recentemente, como as tecnologias de detecção auxiliada por computador (CAD) para interpretação automatizada de dados de radiografia digital de tórax; dosagem de proteína C reativa (PCR) para rastreamento de pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA); e uso de testes diagnósticos rápidos moleculares para tuberculose recomendados pela OMS (TDRm) para rastreamento. Também são discutidos algoritmos que combinam várias ferramentas de rastreamento e diagnóstico, a fim de otimizar a acurácia e assegurar uma estratégia viável de implementação. Como os algoritmos funcionam de formas diferentes em populações diferentes, foi desenvolvida uma ferramenta on-line, ScreenTB, para auxiliar na priorização de grupos de risco para rastreamento e seleção de algoritmo. Ela também é descrita no Capítulo 3.
Pela primeira vez, pacotes de CAD para interpretação automatizada de imagens de TB obtidas por radiografia digital de tórax estão sendo recomendados para rastreamento pela OMS. O Capítulo 4 dá sugestões sobre a implementação de tecnologias CAD em novos contextos, incluindo a seleção de tecnologias e protocolos de pesquisa operacional para facilitar a implementação. Esse capítulo também descreve uma ferramenta on-line, CAD for TB, para análise e interpretação de dados para calibração de CAD. O Capítulo 5 aborda especificamente o rastreamento da TB em PVHA, descrevendo suas diferentes subpopulações – pacientes ambulatoriais em terapia antirretroviral (TARV), pacientes ambulatoriais recém-inscritos em programas de TARV, pacientes internados com HIV/aids e gestantes vivendo com HIV/aids –, que têm necessidades específicas e para as quais os testes de rastreamento têm desempenhos diferentes. Como são recomendadas novas ferramentas para o rastreamento da TB em PVHA, como CRP e TDRm, dá-se especial atenção à forma como estas ferramentas e os algoritmos associados podem ser integrados aos serviços de HIV, com exames adicionais – como o teste de fluxo lateral para detecção de lipoarabinomanana na urina (LF-LAM) – para pessoas com doença avançada.
O Capítulo 6 aborda fatores operacionais específicos referentes às novas recomendações de rastreamento em crianças, incluindo uma discussão sobre a implementação especificamente para diferentes subpopulações de crianças por faixa etária e população de risco.