Opinião
Etapa 1.1 – Criação de um GTT e definição de funções e responsabilidades
Deve-se criar um GTT composto por representantes de todas as principais partes interessadas ou ampliar a função de um GTT existente para abranger os testes para detecção de TB infecção. O GTT é imprescindível para orientar o desenvolvimento de políticas nacionais e a implementação ou expansão dos serviços de testagem de TB infecção do programa. O GTT deve ser conduzido pelo ministério da saúde, com uma função de convocação para os programas nacionais (por exemplo, TB e HIV) e o laboratório de referência nacional em TB. O GTT deve assessorar o ministério da saúde, o PNCT e o laboratório de referência nacional em TB sobre a política nacional e o desenvolvimento de ferramentas de implementação, como algoritmos de teste, POPs e protocolos, além de mecanismos de avaliação clínica e vinculação à atenção e ao tratamento adequados. O GTT também deve elaborar planos de implementação; monitorar a qualidade da implementação e sugerir medidas para solucionar as falhas de implementação em toda a cascata de cuidados, incluindo a implementação de novos testes; e analisar o impacto e o sucesso da introdução programática dos serviços de testagem. Representantes das principais partes interessadas listadas a seguir podem ser convidados a participar:
- ministério da saúde, programas nacionais (por exemplo, PNCT, programas de HIV/aids e programas de doenças não transmissíveis), laboratório de referência nacional em TB e redes de laboratórios clínicos (de patologia);
- ministério da justiça e ministério da educação;
- institutos de pesquisa ou outras organizações com experiência em pesquisa para a implementação de programas e introdução de novos testes diagnósticos;
- representantes de gestores de secretarias de saúde municipais ou estaduais, unidades clínicas e laboratórios periféricos que participarão do programa;
- representantes de órgãos reguladores nacionais encarregados de aprovar e incorporar testes e procedimentos;
- representantes de especialistas em gerenciamento de dados ou tecnologia da informação (TI) e gerentes que viabilizam a interoperabilidade dos sistemas eletrônicos; e
- outros parceiros técnicos e de implementação não pertencentes aos programas de TB e HIV (por exemplo, representantes da comunidade e da sociedade civil) e outras agências das Nações Unidas.
Uma pessoa devidamente qualificada deve coordenar a equipe; por exemplo, um funcionário do PNCT. Uma parte integrante do processo de planejamento deve ser a definição das funções e responsabilidades dos membros da equipe de implementação ou expansão, bem como dos parceiros externos e doadores.
Etapa 1.2 – Revisão das políticas da OMS e dos guias técnicos e de implementação disponíveis
Os membros do GTT devem se familiarizar com o conteúdo de políticas, orientações, manuais e relatórios pertinentes da OMS, bem como com os guias de implementação disponíveis da OMS, da Global Laboratory Initiative, da Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND) e dos parceiros de implementação. Deve-se dispensar atenção especial às políticas e recomendações da OMS acerca de quem testar, como testar (com novos testes) a TB infecção, as limitações dos testes e a interpretação dos resultados dos testes.
Etapa 1.3 – Definição dos objetivos imediatos e futuros dos testes para detecção da TB infecção
Os programas devem definir claramente a finalidade, o escopo e o uso pretendido do novo teste diagnóstico de TB infecção, pois isso tem implicações para o planejamento e a mobilização de recursos. Por exemplo, a estrutura e a rede laboratorial necessária para fornecer resultados oportunos apenas para a tomada de decisão no cuidado às pessoas que estão iniciando o tratamento anti-TNF é muito diferente da estrutura necessária para a testagem da TB infecção em grande escala, como entre PVHA, contatos intradomiciliares de pessoas acometidas por TB pulmonar com confirmação bacteriológica, pessoas privadas de liberdade e profissionais de saúde.
Etapa 1.4 – Atualização do algoritmo de diagnóstico e das recomendações nacionais
O GTT deve realizar uma análise das recomendações de políticas e dos algoritmos de diagnóstico nacionais existentes, levando em consideração as necessidades dos pacientes, as necessidades clínicas, aspectos epidemiológicos do país (por exemplo, o número esperado de contatos de um paciente-índice, resultados positivos esperados dos testes para detecção de TB infecção), os algoritmos de teste existentes, os sistemas de encaminhamento de amostras (onde os IGRAs estejam implementados) e a viabilidade de diferentes algoritmos; o GTT, por sua vez, deve fazer recomendações ao ministério da saúde e ao PNCT. As funções dos diferentes profissionais de saúde devem ser claramente definidas.
O GTT deve assessorar o ministério da Saúde e o PNCT no desenvolvimento de protocolos clínicos. Esses protocolos devem fornecer orientações claras para clínicos, pneumologistas, infectologistas, enfermeiros e profissionais de saúde sobre os algoritmos, as populações-alvo de pacientes e o uso pretendido dos testes diagnósticos. Além disso, as recomendações devem dispensar atenção especial a novos testes; formas de comunicar, interpretar e usar os resultados dos testes; opções de esquema do TPT; e os tipos de contato que devem ser investigados.
O GTT deve ser mantido em funcionamento após a implementação ou expansão do programa de TB infecção. Constantemente surgem novas evidências sobre testes para detecção de TB infecção e o risco de progressão, esquemas de TPT e monitoramento da qualidade dos serviços de testagem e a vinculação à atenção e ao tratamento de acordo com as recomendações nacionais.
Etapa 1.5 – Realização de uma análise situacional
O reconhecimento das barreiras nas várias etapas da cascata de cuidados e a implementação de soluções específicas sob medida para superar as barreiras é algo viável, efetivo, econômico e sustentável em países de baixa e média renda (55–57). Ferramentas digitais já foram usadas com sucesso para analisar todas as etapas da cascata de cuidados e entender os principais gargalos (58–60), e uma ferramenta para avaliar a progressão nas etapas da cascata de cuidados está disponível on-line (61). Um exemplo de Bastos et al. (59) é mostrado na Fig. 4.2. Não se espera que a implementação ou a expansão da testagem para detecção de TB infecção com base em testes cutâneos de TB infecção crie grandes barreiras (15, 20). A incorporação do TBST em locais com altos níveis de vacinação por BCG deve ser feita com cuidado, pois o TBST é mais específico do que a PT nessas populações. Em países ou contextos nos quais a PT já esteja sendo utilizada, deve ser possível implementar o TBST usando os mesmos sistemas. Entretanto, é importante considerar necessidades como a capacitação inicial e de reciclagem do pessoal de saúde em técnicas adequadas de aplicação e leitura do teste (consulte as Áreas 4 e 8), abastecimento ininterrupto de materiais do teste cutâneo de TB infecção e rede de frio adequada para o transporte e o armazenamento desses materiais (consulte a Área 5). Além disso, a introdução do TBST mais recente também pode ter requisitos regulatórios específicos em cada país.
Fig. 4.2. Exemplo de análises repetidas de cascatas: ações corretivas tomadas antes e depois da implementação, a fim de melhorar a retenção na cascata de cuidados da TB infecção (dados do Brasil)
A implementação dos IGRAs requer infraestrutura laboratorial e de rede, um sistema funcional de transporte de amostras, recursos de TI, conectividade de diagnóstico e disponibilidade de POPs adequados. Um exemplo de lista de verificação para avaliar um sistema de encaminhamento de amostras está disponível (62). As competências, o conhecimento técnico e a experiência dos funcionários devem ser revistos e atualizados, se necessário (consulte as Áreas 4 e 8).
A avaliação situacional também deve incluir a identificação de falhas no registro sistemático e na notificação de eventos em toda a cascata de cuidados relacionadas ao rastreamento de TB e ao TPT. O GTT também deve assessorar sobre as variáveis de dados a serem incluídas no sistema nacional de informação para gestão em saúde, a fim de assegurar a qualidade na implementação, monitoramento e avaliação dos serviços de testagem para detecção de TB infecção.
Etapa 1.6 – Elaboração de um plano operacional com custos calculados para implementação ou expansão em fases
A etapa final da Área 1 é a elaboração de um plano de ação detalhado, com custos calculados e prioridades definidas para a implementação programática em fases, com metas de cobertura e um cronograma. Muitas vezes, a implementação de novas intervenções precisa superar possíveis desafios, como o custo de recursos humanos, instrumentos, equipamentos auxiliares e consumíveis; requisitos para melhorar ou estabelecer a infraestrutura laboratorial e de rede necessária (por exemplo, um sistema de transporte de amostras); a necessidade de uma equipe especializada, qualificada e bem capacitada; a necessidade de assistência técnica especializada; a manutenção da confidencialidade das informações dos pacientes; e o estabelecimento de um sistema de avaliação da qualidade (consulte a Área 8).
Tempo da equipe: Com base na metodologia de tempos e movimentos, constatou-se que a PT é a etapa que consome menos tempo na cascata de cuidados da TB infecção. Nos países de baixa e média renda, eram necessários em média 3,1 minutos para a aplicação da PT e 3,2 minutos para a leitura da PT (63). O tempo de trabalho estimado pelo fabricante para os IGRAs baseados no ELISA é menos de 1 hora por placa de ELISA; no entanto, devido à necessidade de incubar o teste por pelo menos 16 horas, o processo laboratorial inteiro geralmente leva cerca de 24 horas (55). O T-SPOT. TB demanda mais horas de pessoal porque requer que as CMSPs sejam separadas e contadas no início, mas os resultados desse teste também são disponibilizados em 24 horas. Como os custos com pessoal variam com o contexto, os custos totais com recursos humanos devem ser estimados em cada país.
Custos dos testes: Para estimar os custos dos testes, o compartilhamento de equipamento do laboratório com outros testes deve ser estimado de acordo com o fluxo de trabalho de cada laboratório. Isso pode variar muito de acordo com o contexto. O sucesso da implementação do plano exigirá compromissos financeiros e de recursos humanos assumidos pelo ministério da saúde ou pelo PNCT, com possível apoio de parceiros de implementação. Deve-se desenvolver um orçamento para abordar as atividades em colaboração com os principais parceiros. Para os testes cutâneos, pode-se considerar investimentos para a manutenção de uma rede de frio para o material de teste em colaboração com o programa nacional de imunização. Investimentos adicionais para melhorar as capacidades da rede de frio podem ser incluídos, se necessário.