Туберкулез (ТБ) является основной причиной смерти от одного инфекционного агента, несмотря на то что он в значительной степени излечим и предотвратим. По оценкам, в 2019 г. из 10 миллионов человек, заболевших ТБ, диагноз не был поставлен 2,9 миллионам, и данные о них не были направлены во Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ). Политическая декларация, принятая Генеральной Ассамблеей Организации Объединенных Наций в сентябре 2018 г. на заседании высокого уровня по борьбе с туберкулезом, предусматривает, в частности, диагностику и лечение 40 миллионов человек, больных ТБ, к 2022 г. Для достижения этой амбициозной цели необходимо срочно разработать стратегии для улучшения диагностики и оказания помощи людям, больным ТБ. Одной из этих стратегий является систематический скрининг на туберкулез, который включен в Стратегию по ликвидации туберкулеза как центральный компонент ее первого фундаментального принципа, направленного на обеспечение ранней диагностики для всех больных ТБ.
Для содействия проведению скрининга на туберкулез на страновом уровне ВОЗ опубликовала в 2013 г. «Руководство по Систематическому скринингу на активную форму туберкулеза: принципы и рекомендации». С того момента были проведены важные новые исследования, оценивающие влияние скрининговых вмешательств на связанные с ТБ исходы как на уровне отдельных лиц, так и на уровне сообщества, а также новые исследования, оценивающие инновационные инструменты для скрининга на туберкулез, – включая использование компьютерной диагностики ТБ на цифровых рентгеновских снимках, показатель С-реактивного белка и рекомендованные ВОЗ молекулярные быстрые диагностические тесты на ТБ, – среди важных групп населения с высоким риском заболевания ТБ.
Принимая во внимание эти новые разработки и в связи с запросами стран о предоставлении дополнительных рекомендаций, в 2020 г. ВОЗ созвала Группу по разработке руководств (ГРР) для изучения доказательств и обновления рекомендаций 2013 г. ГРР провела виртуальные заседания в период с июня по октябрь 2020 г. и предложила несколько новых и обновленных рекомендаций, касающихся скрининга на туберкулез. ВОЗ выражает глубокую признательность членам ГРР, экспертам-рецензентам доказательной базы, представителям национальных программ по борьбе с туберкулезом и ВИЧ, коллегам ВОЗ, техническим партнерам и партнерам по финансированию, представителям гражданского общества, пациентам и всем, кто внес свой вклад в данные, использованные для обновления настоящего Руководства.
Доказательства, рассмотренные для ответа на вопросы Руководства, были получены в результате проведения нескольких испытаний и других исследований, программных данных, обзоров и работы по моделированию. Достоверность доказательств и уровень доказательности рекомендаций были оценены с использованием GRADE (Система классификации, оценки, разработки и экспертизы рекомендаций). Решения в отношении уровня доказательности рекомендации и доказательств зависят от степени уверенности в оценках, а также от других важных факторов, таких как приемлемость, целесообразность, использование ресурсов и обеспечение равенства в вопросах здравоохранения.
Было рассмотрено использование рентгенографии грудной клетки (рентген грудной клетки или РГК) в качестве инструмента скрининга для выявления ТБ в нескольких группах населения, в том числе среди широких слоев населения, людей, живущих с ВИЧ, детей в возрасте до 15 лет, которые контактировали с больными ТБ, и других группах высокого риска. Для всех рассматриваемых групп населения РГК оказалась точным инструментом скрининга, который, хотя и не обладает достаточной специфичностью для подтверждения диагноза ТБ, играет важную роль в ранней диагностике ТБ у детей и взрослых, которые подвержены более высокому риску ТБ, и обладает потенциалом для снижения бремени ТБ среди населения в сочетании с ранним лечением.
В последние годы были разработаны и внедрены пакеты программного обеспечения компьютерной диагностики (КД) для автоматизации интерпретации цифровых рентгеновских снимков грудной клетки и получения балльной оценки, указывающей на вероятность ТБ. Были рассмотрены три независимые оценки КД для разработки рекомендаций как по скринингу ТБ, так и по медицинской сортировке пациентов. Точность диагностики и общая эффективность программного обеспечения КД были аналогичными как и при интерпретации цифровых рентгеновских снимков обученным человеком как в контексте скрининга, так и в контексте медицинской сортировки. Оценки показали существенную вариативность в диагностической точности в разных контекстах; это означает, что использование КД потребует калибровки для той цели и условий, в которых она будет реализована.
С-реактивный белок (СРБ) является индикатором воспаления, который можно измерить с помощью экспресс-анализов на месте, выполняемых на взятой путем прокола пальца капиллярной крови. Точность СРБ для выявления бактериологически подтвержденного ТБ у людей, живущих с ВИЧ, оценивалась с помощью метаанализа индивидуальных данных пациентов, прошедших скрининг в условиях высокого и среднего бремени. Было установлено, что СРБ имеет аналогичную чувствительность и более высокую или аналогичную специфичность по отношению к скринингу симптомов во всех испытуемых подгруппах населения. СРБ предлагает клинически значимое улучшение достоверности по сравнению с рекомендованным ВОЗ скринингом четырех клинических симптомов ТБ в группе амбулаторных пациентов, живущих с ВИЧ, которые впервые проходят лечение и еще не получают антиретровирусную терапию, то есть в группе, для которой достоверность скрининга четырех симптомов низкая.
Рекомендованные ВОЗ молекулярные быстрые диагностические тесты на туберкулез (мБДТ; например, Xpert MTB/RIF) были рассмотрены для использования в качестве инструментов скрининга на туберкулез среди различных групп населения с высоким риском ТБ. Доказательства свидетельствуют о повышении достоверности и эффективности мБДТ для людей, живущих с ВИЧ, и других групп высокого риска. Доказательства наиболее убедительны для госпитализированных пациентов с ВИЧ в условиях высокого бремени ТБ, учитывая ограниченный объем скрининга симптомов и серьезные последствия упущения возможности незамедлительного начала лечения ТБ в этой группе пациентов
На основании этих обновлений был разработан набор из 17 новых и пересмотренных рекомендаций по скринингу на туберкулез (таблица 1). Основные изменения в сравнении с предыдущим руководством ВОЗ обобщенно приведены во вставке 1. Новое руководство заменяет все предыдущие руководства ВОЗ по скринингу на туберкулез. Рекомендации сопровождаются обновленным оперативным руководством, Практическим справочником ВОЗ по туберкулезу. Модуль 2: Скрининг – систематический скрининг на туберкулез, который включает дополнительную информацию о целевых группах населения и инструментах, используемых для систематического скрининга, включая пересмотренные алгоритмы и смоделированные оценки их эффективности.
ТБ: туберкулез.