Что такое IGRA?
Анализ высвобождения Т-лимфоцитами гамма-интерферона (IGRA) – это группа анализов цельной крови, которые могут помочь в диагностике инфекций M. tuberculosis (43). Как и ТКП, IGRA не может отличить туберкулезную инфекцию от заболевания ТБ. ВОЗ рассмотрела имеющиеся фактические данные о двух наиболее распространенных в 2017 г. тест-системах на базе IGRA – тест QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (QFT-GIT) и тест T-SPOT.TB (T-Spot), чтобы подтвердить рекомендацию в отношении их использования для выявления лиц с туберкулезной инфекцией.
Как работают тесты на основе IGRA?
Лейкоциты пациентов, инфицированных M. tuberculosis, выделяют интерферон-гамма (ИФН-γ) при смешивании с антигенами, полученными от M. tuberculosis. Признание того, что интерферон-гамма играет важнейшую роль в регулировании клеточного иммунного ответа на инфекцию M. tuberculosis, привело к разработке IGRA (149–151). IGRA позволяет выявить степень сенсибилизации по отношению к M. tuberculosis за счет определения выделения ИФН-γ в ответ на антигены, служащие моделью M. tuberculosis. IGRA также позволяет оценить ответ на синтетические перекрывающиеся пептиды, служащие моделью определенных белков M. tuberculosis, такие как ранняя секреторная антигенная мишень 6 (ESAT-6) и белок культурального фильтрата 10 (CFP-10). Эти белки присутствуют у всех видов комплекса M. tuberculosis и стимулируют измеримое высвобождение ИФН-γ у большинства инфицированных лиц, однако отсутствуют у штаммов вакцины БЦЖ и у большинства нетуберкулезных микобактерий. Для того чтобы тест IGRA мог точно определить уровень выделения ИФН-γ, нужен свежий образец крови, содержащий жизнеспособные лейкоциты.
QFT-GIT13: В случае QFT-GIT контрольные материалы и антигены содержатся в специальных пробирках, использующихся для забора крови при проведении теста, что позволяет тестировать свежую кровь без дополнительных промежуточных этапов. В одной пробирке содержится гепарин и используемые в тесте антигены (единая смесь 14 пептидов, представляющих собой все аминокислотные последовательности ESAT-6 и CFP-10 и часть последовательности TB7.7), а две вспомогательные пробирки служат отрицательным и положительным контролем. В пробирке отрицательного контроля содержится только гепарин, а в пробирке положительного контроля – гепарин, декстроза и фитогемагглютинин. Кровь (1 мл) отбирается в каждую из трех пробирок, смешивается с реагентами, уже присутствующими в пробирках, и инкубируется в течение 16–24 часов. Плазму отделяют, а концентрацию ИФН-γ в плазме определяют с помощью чувствительного ИФА. Для интерпретации QFT-GIT ответ рассчитывают как разность концентрации ИФН-γ в плазме крови, обработанной антигеном (т. е. единым коктейлем пептидов, соответствующих ESAT-6, CFP-10 и TB7.7), и концентрации ИФН-γ в плазме крови, инкубированной без антигена (т. е. холостой опыт).
T-SPOT: Мононуклеарные клетки периферической крови (МКПК) инкубируют с контрольными материалами и двумя смесями пептидов: одна из них представляет собой перекрывающиеся последовательности всей аминокислотной последовательности ESAT-6, а другая – всю аминокислотную последовательность CFP-10. Это позволяет выявить эффекторные T-лимфоциты, сенсибилизированные к M. tuberculosis, которые активируются в присутствии антигенов CFP 10 и ESAT-6. Эффекторные Т-лимфоциты обладают коротким жизненным циклом, однако их присутствие указывает на то, что иммунная система в настоящее время сталкивается и борется с патогеном, присутствующим где-то в организме. Таким образом, наличие эффекторных Т-лимфоцитов в образце крови указывает на персистентную туберкулезную инфекцию. Образец крови центрифугируют, а полученный материал разбавляют, чтобы стандартное количество МКПК можно было внести в каждую из четырех используемых в тесте лунок (холостой контроль, панель с антигеном CFP-10, панель с антигеном ESAT-6, положительный контроль), которые покрыты антителами к ИФН-γ и рассчитаны на инкубацию в течение 16–20 часов. В присутствии активированных эффекторных Т-лимфоцитов (у инфицированных лиц) специфические антигены микобактерии туберкулеза, ESAT-6 и CFP-10 стимулируют выделение ИФН-γ, который связывается с антителами к ИФН-γ на дне лунки. Лунки промывают и добавляют вторичное антитело к ИФНγ. После еще одной инкубации и отмывки прибавляют субстрат. В результате на донышке лунок образуются пятна, в которых Т-лимфоциты выделяли ИФН-γ. Для получения результата теста пятна в каждой лунке подсчитывают и сравнивают разность между панелями с антигенами и холостым опытом. Считывание производится вручную или с помощью сканера Elispot.
Каковы преимущества IGRA?
- Для проведения теста требуется одно посещение. Но поскольку получение результатов занимает около суток, нужно и второе посещение.
- Ранее проведенная вакцинация БЦЖ не вызывает ложноположительного результата теста IGRA.
- У IGRA имеется ряд технических, логистических и, возможно, экономических преимуществ по сравнению с ТКП, когда речь идет о проведении систематического и регулярного скрининга людей, которые могли контактировать с больными ТБ в силу своей профессиональной деятельности (например, в рамках программ эпиднадзора для медработников). Двухэтапное тестирование для IGRA не требуется, так как тест IGRA не дает бустер-эффекта в случае последующих тестов.
- Американская академия педиатрии пересмотрела свои рекомендации, допустив использование IGRA у детей в возрасте двух лет и старше (152).
В чем заключаются недостатки и ограничения IGRA?
- Образцы крови следует обработать в течение 8–30 часов после сбора, пока лейкоциты не потеряли жизнеспособность.
- Ошибки в сборе и транспортировке образцов крови и проведении теста могут приводить к снижению его точности.
- Высокая стоимость тестов.
- Более высокий риск изменения отрицательного результата теста на положительный вследствие получения ложноположительных результатов IGRA при тестировании медработников из группы низкого риска, у которых при предыдущем скрининге был получен отрицательный результат. «Вираж» по IGRA определяется как смена отрицательного результата на положительный в течение двух лет. Связь между «виражом» по IGRA и риском последующего заболевания не доказана.
- Ограниченный объем данных об использовании IGRA не позволяет прогнозировать развитие заболевания ТБ в будущем.
- Ограниченный объем данных об использовании IGRA для тестирования детей младше двух лет (более высокий риск неопределенных результатов), людей, недавно контактировавших с M. tuberculosis, и людей с иммуносупрессией, а также для систематического тестирования.
Из каких этапов состоит тест IGRA?
- IGRA следует проводить и интерпретировать в соответствии с принятыми протоколами.
- Условия для тестирования с использованием IGRA должны быть организованы до отбора крови, чтобы гарантировать сбор проб в пробирки надлежащего типа.
- Сбор образца крови следует проводить согласно инструкциям производителя теста.
- Тест IGRA следует проводить и интерпретировать в соответствии с принятыми национальными протоколами.
- Доставка образцов крови должна быть организована в указанный лабораторией срок, чтобы провести тестирование, пока лейкоциты не потеряли жизнеспособность.
- Для получения результатов теста требуется повторный визит.
- Во время повторного визита следует провести последующий осмотр пациента на основании результатов теста и при необходимости назначить лечение.
Медсестры и другие медработники, обладающие навыками проведения флеботомии, могут запросить IGRA, передать результат пациенту и объяснить его значение.
Как интерпретировать результаты тестов IGRA?
Интерпретация результатов IGRA основана на количестве выработанного ИФН-γ или на количестве клеток-продуцентов ИФН-γ. Следует регистрировать как стандартную качественную интерпретацию теста (положительный, отрицательный или неопределенный), так и количественные аналитические показатели (отрицательный контроль, ТБ-антигены и положительный контроль или точечный подсчет). Это позволит более точно оценивать результаты и будет способствовать более глубокому их пониманию. Как и ТКП, IGRA следует использовать в качестве одного из вспомогательных средств диагностики инфекции M. tuberculosis. Положительный результат теста показывает, что инфекция M. tuberculosis является вероятной, а отрицательный – что она маловероятна. Неопределенный результат указывает на неопределенную вероятность инфицирования M. tuberculosis. Пограничный результат (только для T-Spot) также указывает на неопределенную вероятность наличия инфекции M. tuberculosis.
У здоровых людей с малой вероятностью туберкулезной инфекции и ее перехода в заболевание ТБ один положительный результат IGRA или ТКП не должен рассматриваться как надежное доказательство инфицирования M. tuberculosis. Ввиду малой вероятности наличия инфекции чаще встречается ложноположительный результат. В таких ситуациях следует еще раз оценить вероятность инфекции M. tuberculosis и развития заболевания, а также подтвердить результаты первоначального теста. В зависимости от конкретного случая можно либо рассмотреть возможность повторного тестирования с использованием того же или иного теста, либо исходить из предположения о том, что первоначальный результат был ложноположительным без проведения дополнительного тестирования.
¹³ Следует обратить внимание на то, что в данном руководстве освещены лишь рекомендованные на данный момент тесты на основе IGRA, присутствующие в Руководстве ВОЗ по программному ведению ПЛТ, которые основаны на обзорах, проведенных в 2017 г. Производители QFT-GIT планируют прекратить выпуск этого теста и заменить его на тест QFT plus с четырьмя пробирками.