Изониазид, рифампицин или пиразинамид могут оказывать гепатотоксичное действие. При лечении ТБ у пациентов с хроническими заболеваниями печени (ХЗП) эксперты рекомендуют проводить мониторинг аминотрансфераз (т. е. аланиновой аминотрансферазы [АЛТ] и аспартатаминотрансферазы [АСТ]) сначала еженедельно, а после второго месяца лечения – раз в две недели. В случаях, когда уровень аминотрансфераз в пять и более раз превышает верхнюю границу нормы (с симптомами или без них), или в три и более раз выше при наличии симптомов или желтухи (т. е. при билирубине ниже 3 мг/дл⁻¹), лечение следует немедленно отменить. Необходимо определить ответственные за подобное воздействие препараты и последовательно возобновить их прием, как только уровень ферментов придет в норму. Прием препаратов следует возобновлять по одному, начиная с того препарата, который считается наименее гепатотоксичным, в следующем порядке:
- когда уровень аминотрансфераз снизится более чем в два раза по сравнению с верхней границей нормы, можно возобновить прием рифампицина вместе с этамбутолом;
- через 3–7 дней, после проверки уровня аминотрансфераз, можно возобновить прием изониазида, с последующей повторной проверкой уровня печеночных ферментов;
- если симптомы повторяются или аминотрансферазы снова повышаются, следует прекратить прием последнего добавленного препарата и заменить его другим из списка рекомендованных лекарственных средств (70).
Если клиническая картина указывает на холестаз, ответственным препаратом может быть рифампицин. Если у пациента наблюдается длительная или тяжелая гепатотоксичность, но он переносит изониазид и рифампицин, повторный прием пиразинамида может быть опасен. В этой ситуации пиразинамид может быть отменен полностью, а лечение в конечном счете продлевается до девяти месяцев (70). У пациентов с прогрессирующими ХЗП необходимо тщательно отслеживать факторы коагуляции (43, 87–89).
НПТ следует рассмотреть возможность создания дополнительного запаса препаратов для модификации режима HRZE при лечении в особых ситуациях, таких как наличие ХЗП. Среди препаратов, которые можно считать безопасными при лечении пациентов с ХЗП, – этамбутол и фторхинолоны (70). Учитывая важное бактерицидное и стерилизующее действие изониазида и рифампицина, по возможности следует включать в схему лечения один из двух или оба этих препарата (70).
Статус N-ацетилтрансферазы (NAT) пациента влияет на профиль риска. У лиц с медленным типом ацетилирования вероятность повреждения печени выше, поэтому для таких пациентов достаточной может быть доза изониазида от 2,5 до 5 мг/кг/сут; у лиц же с быстрым типом ацетилирования доза изониазида может быть увеличена до 7,5 мг/кг/сут.
Оценка по шкале Чайлда – Тюркотта – Пью (КЧТП) основана на показателях альбумина, билирубина, протромбинового времени/международного нормализованного отношения (PT/INR), асцита и энцефалопатии. Оценка КЧТП может использоваться в качестве прогностического фактора в отношении переносимости противотуберкулезных препаратов и результатов лечения, как показано в таблице 8.1 (90).
Таблица 8.1. Параметры оценки КЧТП
Таблица 8.2. Расчетная выживаемость через один год и через два года на основе оценки по шкале КЧТП
КЧТП – классификация Чайлда – Тюркотта – Пью.
При лечении пациентов с ЛЧ-ТБ со стойкими ХЗП (сумма баллов по шкале КЧТП ≤7), скорее всего, будет хорошо переноситься режим лечения, включающий изониазид, рифампицин и этамбутол, при исключении пиразинамида (который является наиболее гепатотоксичным препаратом в составе 6-месячного режима). Некоторые эксперты предлагают в таких случаях продлевать фазу продолжения лечения с использованием изониазида и рифампицина до семи месяцев, после проведения 2-месячной интенсивной фазы с использованием трех указанных препаратов (90).
При лечении пациентов с более тяжелыми ХЗП (8–10 баллов по шкале КЧТП) рекомендуется использовать только один потенциально гепатотоксичный препарат, предпочтительно рифампицин; однако, в случае особенно тяжелых ХЗП (≥11 баллов по шкале КЧТП) рекомендуется полностью воздержаться от применения каких-либо гепатотоксичных препаратов (70, 85). Некоторые авторы предлагают использовать временный режим, щадящий печень, в начале лечения, чтобы снизить бактериальную нагрузку и риск передачи инфекции в ожидании снижения уровня трансаминазы.
При необходимости разработки режимов лечения в особых ситуациях рекомендуется взаимодействие с практикующими врачами, имеющими конкретный опыт лечения ХЗП, а также поддержка группы экспертов (например, консилиума по ТБ) (43, 62).
Практические соображения
- При лечении людей с ЛЧ-ТБ и ХЗП необходимо оценить степень нарушения функции печени, чтобы разработать оптимальный режим лечения, который будет достаточно эффективным, и при этом не будет оказывать агрессивное отрицательное воздействие на печень. Учитывая клиническую тяжесть заболевания таких пациентов, рекомендуется взаимодействие с практикующими врачами, имеющими конкретный опыт лечения ХЗП, а также поддержка группы экспертов (например, консилиума по ТБ).
- НПТ следует обеспечить запас отдельных лекарственных форм для лечения пациентов с ХЗП, которые не переносят стандартные рекомендованные схемы.
- Исходы лечения у пациентов с ХЗП часто менее благоприятны, чем у пациентов без ХЗП.