Обратная связьПродолжительность режима лечения Ну-ТБ обычно определяется необходимостью завершения режима, содержащего фторхинолоны, что составляет 6 месяцев. Это означает, что в случае диагностирования Ну-ТБ после начала режима лечения ЛЧ-ТБ длительность приема сопутствующих препаратов (HRZE) в конечном счете составит более 6 месяцев.
Решение о продлении режима (H)RZE-Lfx на срок более 6 месяцев для пациентов с обширными полостями распада и со стабильно положительными результатами бактериоскопии мазка и посева мокроты принимается в индивидуальном порядке. Продление лечения повышает риск токсичности препаратов, в первую очередь пиразинамида и этамбутола, прием которых обычно составляет не более 2 месяцев при режиме лечения ТБ препаратами первого ряда. Анализ фактических данных при подготовке руководства ВОЗ по лечению Ну-ТБ выявил неактуальность рекомендации, согласно которой при приеме фторхинолонов длительность приема пиразинамида должна составлять менее 4 месяцев.
Левофлоксацин относится к числу фторхинолонов, рекомендованных для режимов лечения Ну-ТБ. У моксифлоксацина в сочетании с рифампицином отмечено резкое снижение экспозиции (116). Для левофлоксацина подобные сообщения отсутствуют; кроме того, левофлоксацин, вероятно, удлиняет интервал QT в меньшей степени, нежели моксифлоксацин (49, 117, 118).
Левофлоксацин включается в состав режимов лечения Ну-ТБ за исключением следующих случаев: отсутствие возможности провести тестирование на устойчивость к рифампицину, наличие документально подтвержденной устойчивости к фторхинолонам или достоверной информации об их непереносимости, а также имевшееся ранее удлинение интервала QT и беременность. В случае невозможности применения фторхинолона пациенту с Ну-ТБ может быть назначен режим лечения 6(H)RZE; назначение стрептомицина в таких случаях не требуется.
Для удобства пациентов и простоты приема препаратов при лечении Ну-ТБ может использоваться режим HRZE, включающий КПФД (поскольку КПФД для режима RZE в настоящее время не существует). Дозировка других противотуберкулезных препаратов в режиме лечения Ну-ТБ остается такой же, как и в стандартном режиме 2HREZ/4HR для лечения ЛЧ-ТБ. Никаких положительных или отрицательных изменений в состоянии пациентов при включении в режим лечения изониазида выявлено не было, однако известно, что изониазид способен усиливать гепатотоксичность пиразинамида (119, 120). Высокодозный изониазид (10–15 мг/кг/сут) может сохранить свою эффективность при использовании в комбинированных режимах лечения и при наличии изолированных мутаций inhA, связанных с низкой МИК, даже если речь идет о «быстрых ацетиляторах» (то есть пациентах со способностью быстро метаболизировать изониазид) (121). Маловероятно, что при наличии одновременно мутаций inhA и katG включение в режим изониазида (даже в высокой дозе) будет способствовать повышению эффективности лечения.
Пациенты с Ну-ТБ подвергаются более высокому риску приобретения дополнительной устойчивости и МЛУ-ТБ, которые могут проявиться как в ходе текущего курса лечения, так и во время последующего рецидива. Влияние дополнительной устойчивости к этамбутолу и пиразинамиду на лечение Ну-ТБ остается неясным.