Обратная связьРежим лечения Ну-ТБ рекомендуется в тех случаях, когда была подтверждена устойчивость к изониазиду и исключена устойчивость к рифампицину. Перед тем как начать лечение левофлоксацином, необходимо исключить устойчивость к рифампицину с помощью быстрых молекулярных тестов (например, Xpert MTB/RIF); эти меры помогут избежать непреднамеренного назначения пациентам с МЛУ/РУ-ТБ ненадлежащего режима лечения. По возможности необходимо также проводить быстрое ТЛЧ к фторхинолонам и пиразинамиду.
Не рекомендуется назначать режим лечения Ну-ТБ в том случае, если устойчивость к изониазиду не была подтверждена или не предполагается с высокой долей вероятности (например, если ТБ подтвержден у пациента, находившегося в тесном контакте с задокументированным случаем Ну-ТБ). Это позволит избежать необоснованного назначения левофлоксацина и продолжительного приема пиразинамида в тех случаях, когда пациенты с ТБ могут быть излечены с помощью режима 2HRZE/4HR. Если после начала режима лечения Ну-ТБ результаты первоначального ТЛЧ выявляют чувствительность к изониазиду, режим может быть скорректирован таким образом, чтобы пациент смог успешно завершить курс лечения ТБ препаратами первого ряда.
Эти рекомендации распространяются как на взрослых, так и на детей, включая ЛЖВ. В связи с этим необходимо проводить тестирование на ВИЧ и обеспечить лечение ЛЖВ с помощью АРТ, причем АРТ должна быть начата в течение 8 недель с момента начала лечения ТБ (независимо от количества клеток CD4) или в течение первых 2 недель, если речь идет о пациентах с выраженной иммуносупрессией (т. е. выраженным иммунодефицитом (например, количество клеток CD4 < 50 ед/мм3) (115). Этот режим также с высокой вероятностью будет эффективен при лечении пациентов с внелегочным Ну-ТБ, однако в этом случае рекомендуется проконсультироваться с соответствующими специалистами.
Лечение Ну-ТБ рекомендуется начинать в том случае, если выполняется один из нижеперечисленных критериев.
- Подтверждение Ну-ТБ и исключение устойчивости к рифампицину до начала лечения ТБ – в подобных случаях незамедлительно следует начинать режим лечения 6(H)RZE-Lfx. Режим можно начинать применять в ситуациях с вескими основаниями для постановки диагноза (например, при тесных контактах с больными с подтвержденным Ну-ТБ), но еще не полученными результатами ТЛЧ. Если результаты ТЛЧ, проведенного в начале лечения, впоследствии укажут на чувствительность к изониазиду, прием левофлоксацина прекращается, а пациент продолжает курс лечения в режиме 2HRZE/4HR.
- Выявление Ну-ТБ после начала режима 2HRZE/4HR (под этот критерий подпадают и пациенты, у которых устойчивость к изониазиду не была диагностирована на начальном этапе лечения или развилась в период лечения препаратами первого ряда). В таких случаях необходимо провести (или повторить) быстрое молекулярное тестирование на устойчивость к рифампицину. Как только устойчивость к рифампицину будет исключена, необходимо назначить пациенту полный 6-месячный курс (H)RZE с левофлоксацином. Продолжительность режима обусловлена необходимостью приема левофлоксацина на протяжении 6 месяцев. Обычно это подразумевает, что прием сопутствующих препаратов первого ряда осуществляется дольше 6 месяцев. Появление данных о наличии устойчивости в процессе лечения становится серьезной проблемой для лечащего врача, поскольку результаты могут больше не отражать лекарственную чувствительность текущей популяции бактерий: ненадлежащий режим лечения (в некоторых случаях представляющий собой функциональную монотерапию) в промежутке мог способствовать приобретению дополнительной устойчивости. Неожиданное выявление устойчивости к одному препарату означает, что лечащий врач должен повторить ТЛЧ ко всем остальным препаратам, входящим в режим лечения. Во вставке 7.1 приводится пример типичной ситуации, которая может возникнуть в таких обстоятельствах.