Рекомендация 1.
При лечении новых случаев заболевания легочным ТБ следует назначать 6-месячный курс лечения с применением рифампицина: 2HRZE/4HR (настоятельная рекомендация, высокая степень достоверности фактических данных)
Замечания
A Данная рекомендация также относится к внелегочному ТБ, за исключением ТБ центральной нервной системы и ТБ костей или суставов, при которых некоторые группы экспертов предлагают более продолжительное лечение.
B ВОЗ рекомендует национальным программам по борьбе с ТБ обеспечивать надлежащее наблюдение и поддержку всех больных ТБ, чтобы они проходили полный курс лечения.
C ВОЗ рекомендует проводить обследования лекарственной устойчивости (или мероприятия эпиднадзора) для мониторинга конечного полезного эффекта программы лечения, а также для разработки стандартных схем лечения.
Источник рекомендации
Эта рекомендация была сформулирована в 2011 году и сочтена актуальной при подготовке обновленной версии руководства в 2017 году (см. единый перечень рекомендаций в приложении). В настоящем сводном документе она воспроизводится без каких-либо изменений, в точно таком же виде, что и в руководстве 2011 года.
Обоснование и фактические данные
В ходе систематического обзора и метаанализа были изучены данные о 21 472 участников в 312 группах в рамках 57 рандомизированных контролируемых исследований, которые проводились в различных регионах мира с 1965 года [9]. В трех из 57 исследований пациентам в случайном порядке назначался либо 2-месячный курс рифампицина, либо 6-месячный курс рифампицина; показатели неэффективности лечения, рецидивов и приобретенной лекарственной устойчивости сопоставлялись методом прямого сравнения между двумя исследуемыми группами. При проведении многомерного регрессионного анализа каждая группа сравнения в 57 исследованиях рассматривалась как отдельная когорта, а результаты были скорректированы с учетом факторов, потенциально способных повлиять на состояние пациента и лечение.
По результатам трех исследований с прямым сравнением показателей было установлено, что риск рецидива после 6-месячного приема рифампицина был значительно ниже, чем после 2-месячного приема этого препарата. Переход любой страны с 2-месячного на 6-месячный режим лечения рифампицином позволит предотвратить 112 рецидивов на 1000 случаев ТБ.
Регрессионный анализ показал, что переход на 6-месячный режим значительно снижает частоту неэффективности лечения и случаев выработки лекарственной устойчивости, а также частоту рецидивов⁷ . Согласно результатам анализа, при использовании схем с применением рифампицина в течение 5–7 месяцев показатель неэффективности лечения составил 43%, а показатель рецидивов – 32% от аналогичных показателей при использовании режимов с применением рифампицина в течение 1–2 месяцев. Среди случаев неэффективности лечения и рецидивов при 5–7-месячном курсе лечения рифампицином уровень приобретенной лекарственной устойчивости составил 28% от аналогичного показателя при курсе лечения рифампицином в течение 1–2 месяцев.
Пациенты с устойчивостью к изониазиду получат значительную пользу, если заменить 2-месячную схему лечения рифампицином на 6-месячную. Среди пациентов с монорезистентностью к изониазиду на начальном этапе лечения 38% рецидивировали после 2-месячного курса лечения рифампицином, что значительно выше по сравнению с 5,5% рецидивов после 6-месячного курса лечения рифампицином. Таким образом, переход на 6-месячную схему лечения рифампицином позволяет предотвратить 325 рецидивов на 1000 пациентов, у которых в начале лечения имеется устойчивость к изониазиду.
Даже среди пациентов с панчувствительным ТБ доля рецидивов после 2-месячного курса лечения рифампицином составила 8,2%, что значительно выше, чем 3,1% при 6-месячном курсе лечения рифампицином.
Если рассматривать первый курс терапии вместе с повторным лечением пациентов, столкнувшихся с неэффективностью лечения или рецидивом, то, по проведенным в семи странах модельным оценкам, 6-месячный режим лечения рифампицином позволяет предотвратить на 3–12 смертей на 1000 человек больше по сравнению с 2-месячным курсом рифампицина, учитывая диапазон лекарственной устойчивости среди новых пациентов. Кроме того, на 1000 больных ТБ будет предотвращено 0,6–4,4 случаев неэффективности лечения и рецидивов с устойчивостью к препаратам, помимо случаев МЛУ-ТБ, однако в то же время будет дополнительно зарегистрировано 0,6–1,3 случая МЛУ-ТБ.
Среди пациентов, у которых после первого курса лечения рифампицином продолжительностью шесть месяцев наблюдалась неэффективность лечения или рецидив заболевания, регрессионный анализ выявил снижение общего уровня приобретенной лекарственной устойчивости; однако структура приобретенной лекарственной устойчивости отличалась от таковой у пациентов, прошедших 2-месячный курс лечения рифампицином. Риск приобретения лекарственной устойчивости, помимо случаев МЛУ-ТБ, выше при 2-месячном режиме лечения рифампицином, но риск приобретения МЛУ-ТБ выше при 6-месячном режиме лечения рифампицином. По прогнозам, среди пациентов с неэффективностью лечения доля больных МЛУ-ТБ составит 4–56% после первоначального лечения рифампицином в течение двух месяцев, и 50–94% после первоначального лечения по 6-месячной схеме с применением того же препарата.
Особенности применения в подгруппах
Взаимодействие рифампицина с антиретровирусной терапией (АРТ) необходимо принимать во внимание. Переход на 6-месячный режим лечения рифампицином означает, что соответствующие межлекарственные взаимодействия должны учитываться в течение всех шести месяцев, а не только в первые два месяца терапии. Однако 6-месячный курс рифампицина имеет значительные преимущества для людей, живущих с ВИЧ, при этом проблемы межлекарственных взаимодействий вполне могут быть урегулированы [10].
Практические соображения
Для сведения к минимуму вероятности развития МЛУ-ТБ крайне важно, чтобы национальные программы по борьбе с ТБ обеспечивали надлежащий контроль за применением рифампицина. Внедрение наблюдения за пациентами во время 4-месячной фазы продолжения лечения потребует дополнительных ресурсов в тех случаях, когда решение о продолжении лечения принимается самостоятельно. Такие вложения могут быть компенсированы уменьшением затрат благодаря предотвращению рецидивов (и, следовательно, повторного лечения). По состоянию на 2008 год в 23 странах (включая четыре страны с высоким бременем ТБ) по-прежнему использовалась 2-месячная схема лечения рифампицином для новых пациентов. В 2007 году в этих странах было зарегистрировано 706 905 новых случаев, что составляет 13% от общего числа новых случаев ТБ, зарегистрированных в мире в том же году.
Мониторинг и оценка
Особое внимание в этой рекомендации уделяется спасению человеческих жизней. При этом необходимо учитывать как высокую достоверность фактических данных, подтверждающих данный положительный эффект, так и тот факт, что потенциальный вред от приобретенного ЛУ-ТБ может быть минимизирован путем наблюдения за ходом лечения. Периодические обследования лекарственной устойчивости (или постоянный эпиднадзор) в каждой стране необходимы для мониторинга конечного полезного эффекта режима и общей программы лечения.
Рекомендация 2.
Рекомендуется, если это возможно, назначать при лечении новых случаев заболевания ТБ лёгких ежедневный приём на протяжении всего курса терапии (настоятельная рекомендация, высокая степень достоверности фактических данных).
Источник рекомендации
Эта рекомендация была сформулирована в 2011 году и сочтена актуальной при подготовке обновленной версии руководства в 2017 году (см. единый перечень рекомендаций в приложении). В настоящем сводном документе она воспроизводится без каких-либо изменений, в точно таком же виде, что и в руководстве 2011 года.
Обоснование и фактические данные
В ходе систематического обзора и метаанализа были изучены данные о 21 472 участников в 312 группах в рамках 57 рандомизированных контролируемых исследований, которые проводились в различных регионах мира с 1965 года [9]. При проведении многомерного регрессионного анализа каждая группа сравнения в 57 рандомизированных контролируемых исследованиях рассматривалась как отдельная когорта, а результаты были скорректированы с учетом факторов, потенциально способных повлиять на состояние пациента и лечение. Только в одном исследовании, в котором приняли участие 223 пациента, оценивался режим лечения, предусматривающий прием рифампицина дважды в неделю на протяжении всего курса терапии; это исследование не было включено в метаанализ.
В целом, не было выявлено значительного увеличения числа случаев неэффективности лечения, рецидивов или приобретенной лекарственной устойчивости при сравнении ежедневных дозировок на протяжении всего курса терапии со следующими прерывистыми режимами для новых больных ТБ: ежедневно, затем три раза в неделю; ежедневно, затем два раза в неделю; три раза в неделю на протяжении всего курса терапии.
Однако регрессионный анализ показал, что у пациентов, получавших лечение трижды в неделю на протяжении всего курса терапии, показатели приобретенной лекарственной устойчивости были в 3,3 раза выше, чем у пациентов, принимавших препарат ежедневно на протяжении всего курса лечения.
Метаанализ не выявил различий в частоте неэффективности лечения, рецидивов или приобретенной лекарственной устойчивости у новых пациентов с панчувствительностью, получавших лечение с использованием этих схем дозировки. Вместе с тем, по результатам другого метаанализа, использование режима лечения с приемом препаратов три раза в неделю в течение интенсивной фазы лечения для пациентов, у которых была выявлена устойчивость к изониазиду до начала лечения, было сопряжено со значительно более высоким риском неэффективности лечения или приобретенной лекарственной устойчивости [11].
Практические соображения
Ежедневный прием препаратов в условиях медицинских учреждений создает бóльшую нагрузку как для программ по борьбе с ТБ, так и для самих пациентов, нежели прерывистые режимы терапии. Прерывистые режимы требуют более эффективных программ с более тщательным наблюдением за пациентами, но необходимость обеспечивать непрерывное наблюдение за пациентами и оказывать им всестороннюю поддержку существует при любом режиме лечения.
Предпочтения пациентов в отношении выбора схемы дозировки в ходе проведения систематического обзора не учитывались. Применение более высоких доз изониазида в прерывистых курсах терапии не привело к увеличению частоты нежелательных реакций. При использовании прерывистых режимов лечения дозировки рифампицина оставались неизменными.
Результаты международного многоцентрового рандомизированного исследования (Union Study A), проведенного Jindani, Nunn & Enarson, подтвердили, что при приеме противотуберкулезных препаратов три раза в неделю отмечались значительно более низкие показатели конверсии культуральных тестов по завершении двух месяцев с начала лечения [12]. В ходе подготовки настоящих рекомендаций этому заключению было придано важное, но не решающее значение для принятия решений, и оно не было включено в систематический обзор.
В отношении новых больных ТБ, не имеющих ВИЧ-инфекции, на основе достоверных фактических данных подтверждено отсутствие значительных расхождений между разными режимами лечения, в частности между следующими режимами: с приемом противотуберкулезных препаратов ежедневно на протяжении всего курса; сначала ежедневно с последующим прерывистым режимом терапии в фазе продолжения; три раза в неделю на протяжении всего курса лечения.
Ежедневный прием препаратов является оптимальным, поскольку такой режим, по всей видимости, в большей мере способствует соблюдению больными предписанных режимов лечения. Хотя в разных странах это понятие определяется по-разному, принято считать, что «ежедневно» означает не менее пяти раз в неделю. Кроме того, результаты метаанализов свидетельствуют о предпочтительности ежедневного приема препаратов в фазе интенсивного лечения (по сравнению с режимом приема препаратов три раза в неделю) у больных с устойчивостью к изониазиду до начала лечения, а также в целях профилактики выработки лекарственной устойчивости у всех категорий больных.
Рекомендация 3.
При лечении всех пациентов с лекарственночувствительным легочным ТБ не рекомендуется использовать дозировку три раза в неделю как в интенсивной фазе, так и в фазе продолжения лечения, при этом рекомендуемой частотой приема препаратов остается ежедневный прием (условная рекомендация, очень низкая степень достоверности фактических данных).
Источник рекомендации
Эта рекомендация была сформулирована в 2011 году, а затем обновлена в руководстве 2017 года (см. единый перечень рекомендаций в приложении). В настоящем сводном документе она воспроизводится без каких-либо изменений, в точно таком же виде, что и в руководстве 2011 года.
Обоснование и фактические данные
Использование прерывистого дозирования противотуберкулезных препаратов было принято в некоторых географических регионах в целях улучшения соблюдения режима лечения и снижения нагрузки на систему здравоохранения, которая создается в связи с ежедневной поддержкой в ходе лечения. Однако то, каким образом такое прерывистое дозирование может повлиять на результаты лечения, оставалось невыясненным. В дополнение к материалам систематического обзора, проведенного в 2009 году по режимам лечения с прерывистой схемой дозирования [9], во внимание также были приняты данные недавних рандомизированных контролируемых исследований [13–18].
Анализ данных показал, что при сравнении режима дозирования три раза в неделю на протяжении всего курса терапии с режимом ежедневного дозирования у получавших препарат три раза в неделю пациентов наблюдался более высокий риск неэффективности лечения, рецидива заболевания и приобретенной лекарственной устойчивости как при заболевании с лекарственной чувствительностью, так и в случаях, когда устойчивость к штаммам была неизвестна. Таким образом, в интенсивной фазе лечения ни при каких обстоятельствах не следует использовать режим дозирования три раза в неделю.
Аналогичным образом, при сравнении режима дозирования три раза в неделю только в фазе продолжения лечения с ежедневным дозированием на протяжении всего периода лечения, у пациентов, получавших препарат три раза в неделю в фазе продолжения лечения, наблюдалась более высокая частота случаев неэффективности лечения и рецидивов. Показатели приобретенной лекарственной устойчивости в этом случае не различались. При использовании режима дозирования три раза в неделю на этапе продолжения лечения необходимо следить за тем, чтобы пациенты не пропускали ни одной дозы препаратов, а также обеспечить необходимую поддержку в процессе лечения.
В упомянутом обзоре также рассматривалось применение режима дозирования два раза в неделю только в фазе продолжения лечения. При применении режима дозирования два раза в неделю только в фазе продолжения лечения частота неэффективности лечения, рецидивов заболевания и приобретения лекарственной устойчивости была выше, чем при режиме дозирования три раза в неделю только в фазе продолжения лечения. Таким образом, при лечении ТБ ни при каких обстоятельствах не следует использовать режим дозирования два раза в неделю.
Приверженность лечению в выбранных для обзора исследованиях не была проанализирована надлежащим образом, поэтому ее невозможно рассматривать как один из результатов лечения. Однако в большинстве исследований, включенных в данный систематический обзор, при прерывистом дозировании пациентам оказывалась поддержка в ходе лечения, в то время как при ежедневном дозировании поддержка в процессе лечения оказывалась не всегда.
ГРР также пришла к заключению, что прерывистое дозирование негативно сказывается на соблюдении принципа справедливости в отношении здоровья, поскольку при использовании прерывистого дозирования более уязвимые группы населения получают менее эффективное лечение. Это связано с тем, что люди, живущие в условиях ограниченности ресурсов, подвергаются большему риску пропустить дозу препарата не только из-за того, что им бывает трудно добраться до нужной амбулатории, но также из-за риска исчерпания запасов лекарственных средств в самих амбулаториях. Кроме того, пациенты, у которых наблюдается сопутствующая ВИЧ-инфекция или другие сопутствующие заболевания, могут плохо усваивать противотуберкулезные препараты, фактически получая меньшую дозу препарата, чем принимаемая. При приеме противотуберкулезных препаратов в рамках режима лечения нельзя пропускать дозы, если был назначен режим прерывистого дозирования три раза в неделю в фазе продолжения лечения, поскольку это может привести к повышению частоты неблагоприятных исходов. Следовательно, в свете того, что более уязвимые группы населения подвержены риску пропуска доз или их плохого усвоения, прерывистый режим дозирования создает для них повышенный риск неблагоприятных исходов.
Прерывистое дозирование также может становиться источником проблем на национальном и международном уровнях, поскольку в этом случае требуются различные технологии производства и упаковки лекарственных средств, а также сокращаются их буферные запасы, что ведет к повышению риска нехватки противотуберкулезных препаратов.
Исходя из результатов данного обзора, всем странам рекомендуется использовать исключительно ежедневное дозирование как на этапе интенсивной терапии, так и в фазе продолжения лечения. Несмотря на то, что ранее были проведены два отдельных анализа фактических данных по режиму дозирования три раза в неделю в интенсивной фазе и в фазе продолжения, обе выработанные рекомендации носили условный характер, а достоверность фактических данных была очень низкой. Была подготовлена комбинированная рекомендация, применимая как для интенсивной фазы, так и для фазы продолжения, чтобы конечным пользователям было удобнее ее использовать.
Особенности применения в подгруппах
Рассматриваемая рекомендация в равной степени актуальна как для ВИЧ-отрицательных людей, так и для людей, живущих с ВИЧ.
Данные, использованные в упомянутом обзоре, были получены исключительно от пациентов с лекарственно-чувствительным легочным ТБ, у которых не было каких-либо исключительных обстоятельств – например, нежелательных реакций, которые могли бы потребовать изменения графика приема доз.
Дети в данном аналитическом обзоре отдельно не рассматривались. Однако нет каких-либо биологически обоснованных факторов, препятствующих распространению данной рекомендации на детей. При лечении детей с ТБ рекомендуется назначение режима лечения с ежедневным приемом противотуберкулезных препаратов во время интенсивной фазы и фазы продолжения лечения – по тем же соображениям, что и для взрослых. Рекомендации по суточному дозированию для детей с ЛЧ-ТБ см. в руководстве ВОЗ от 2014 года Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children [Руководство для национальных программ по борьбе с туберкулезом по ведению туберкулеза у детей] [19] .
Практические соображения
Новых предложений по практической реализации настоящей рекомендации не представлено, поскольку рекомендованные режимы ежедневного дозирования уже широко применяется на практике. При этом в некоторых странах до сих пор применяется прерывистое дозирование. В таких отдельных случаях выполнение рекомендации по использованию исключительно ежедневного дозирования в интенсивной фазе и фазе продолжения лечения ТБ, вероятно, будет иметь последствия в отношении закупки лекарств, подготовки практикующих врачей, внесения изменений в практику реализации программ и в методы поддержки пациентов.
Мониторинг и оценка
Новых рекомендаций по мониторингу и оценке не представлено, поскольку речь идет о стандартном режиме лечения (ежедневное дозирование препаратов в интенсивной фазе и в фазе продолжения лечения).
Рекомендация 4.
При лечении пациентов с лекарственно-чувствительным ТБ рекомендуется использовать комбинированные препараты с фиксированными дозами (КПФД) в виде таблеток, а не отдельные лекарственные формы (условная рекомендация, низкая степень достоверности фактических данных)
Источник рекомендации
Эта рекомендация сформулирована в обновленной версии руководства 2017 года (см. единый перечень рекомендаций в приложении). В настоящем сводном документе она воспроизводится без каких-либо изменений, в точно таком же виде, что и в руководстве 2017 года.
Обоснование и фактические данные
Фактические данные, представленные на рассмотрение ГРР, были основаны на результатах систематического обзора рандомизированных контролируемых исследований, проведенного Albanna et al. [20], а также на материалах недавнего Кокрейновского систематического обзора [21]. Эти данные демонстрируют, что комбинированные препараты с фиксированными дозами (КПФД) в виде таблеток одинаково эффективны по сравнению с отдельными препаратами с точки зрения неэффективности лечения, летальных исходов, соблюдения режима лечения и нежелательных реакций. При лечении с использованием КПФД наблюдалось небольшое увеличение 2-месячной конверсии культур; однако к концу лечения разница в показателях конверсии культур нивелировалась. Удовлетворенность пациентов была выше среди тех, кто лечился с применением КПФД. Несколько более высокая частота рецидивов заболевания и приобретенной лекарственной устойчивости среди пациентов, получавших КПФД, по сравнению с пациентами, получавшими отдельные препараты, не была статистически значимой.
Удовлетворенность пациентов лечением с использованием КПФД была признана наиболее важным фактором для принятия решения по данной рекомендации.
Исследования, включенные в упомянутые обзоры, не оценивали биодоступность препаратов в составе КПФД, однако по результатам предыдущих исследований не было выявлено каких-либо существенных проблем с биодоступностью используемых форм КПФД [20]. Поскольку фармакокинетические исследования этих форм КПФД не проводились, биодоступность лекарственных средств в составе КПФД по сравнению с отдельными лекарственными препаратами остается важным аспектом, что указывает на необходимость закупки КПФД с подтвержденной биодоступностью [22–24]. В этой области требуются дальнейшие исследования.
За счет использования КПФД можно обеспечить определенные преимущества на уровне реализации программ: это облегчает заказ лекарств, упрощает управление цепочкой поставок, снижает риск возникновения дефицита, а также способствует более эффективной доставке лекарств и составлению рецептов. КПФД также могут обеспечить некоторые другие преимущества – особенно в условиях большого числа больных ТБ и ограниченного числа медицинских работников – за счет снижения потребности в дополнительном медицинском персонале и обучении медицинских работников дозированию и отпуску лекарств, а также за счет снижения суточного количества принимаемых единиц дозирования для пациентов. Тем не менее, национальным программам по борьбе с ТБ рекомендуется иметь в наличии некоторое количество отдельных лекарственных форм для проведения лечения в определенных условиях. Доступность отдельных препаратов может оказаться полезной для национальных программ по борьбе с ТБ при разработке режимов лечения МЛУ-ТБ, включающих некоторые препараты первого ряда (например, пиразинамид, EMB, изониазид в высоких дозах), с целью проведения профилактической терапии, а также в контексте нежелательных реакций на противотуберкулезные препараты в тех ситуациях, когда необходим повторный прием препаратов по одному.
ГРР пришла к заключению, что более высокая удовлетворенность пациентов является преимуществом КПФД по сравнению с отдельными лекарственными формами.
Особенности применения в подгруппах
Снижение суточного количества принимаемых единиц дозирования в результате использования КПФД может оказаться особенно значимым для пациентов с сопутствующими заболеваниями (в частности, с ВИЧ-инфекцией) и пациентов детского возраста (которые могут испытывать определенные трудности с проглатыванием большого объема лекарственных средств).
При лечении пациентов с некоторыми специфическими состояниями (например, непереносимостью определенных противотуберкулезных препаратов, нарушением функции печени или почек), вероятно, будет необходима индивидуальная корректировка дозы препарата, которая реализуема только при наличии отдельных лекарственных форм.
Практические соображения
Каких-либо конкретных предложений по внедрению не представлено, поскольку использование КПФД уже широко распространено.
Мониторинг и оценка
Каких-либо конкретных новых рекомендаций по мониторингу и оценке не представлено, поскольку использование лекарственных форм обоих типов уже широко распространено.
Рекомендация 5.
Если у впервые выявленного больного легочным ТБ, которому назначено лечение с применением рифампицина на протяжении всего курса терапии, получен положительный результат микроскопии мокроты по завершении интенсивной фазы лечения, прибегать к увеличению интенсивной фазы не рекомендуется (настоятельная рекомендация, высокая степень достоверности фактических данных)
Источник рекомендации
Эта рекомендация была сформулирована в 2011 году и сочтена актуальной при подготовке обновленной версии руководства в 2017 году (см. единый перечень рекомендаций в приложении). В настоящем сводном документе она воспроизводится без каких-либо изменений, в точно таком же виде, что и в руководстве 2011 года.
Обоснование и фактические данные
В ходе систематического обзора было выявлено только одно релевантное исследование (результаты которого были опубликованы в 2012 году). В рамках продолжающегося (на момент подготовки обзора) исследования в Бангладеш с применением 6-месячного курса лечения рифампицином 3775 новых больных с положительным результатом микроскопии мокроты по завершении двух месяцев лечения случайным образом были распределены по двум группам: либо в группу, в которой интенсивная фаза лечения продлевается на один месяц, либо в группу, в которой продление интенсивной фазы не применяется [25].
Предварительные результаты, полученные в ходе последующего наблюдения на отметке один год с начала лечения, показали, что у больных в той группе, где продолжительность лечения была увеличена на один месяц, отмечалась более низкая частота рецидивов (относительный риск: 0,37, 95-процентный ДИ: 0,21–0,66), чем в группе без продления лечения. Снижение числа случаев неэффективности лечения в первой группе было статистически незначительным. С учетом предварительного характера полученных результатов и пассивного последующего наблюдения за пациентами, выводам исследования в Бангладеш была присвоена умеренная степень достоверности.
Из 1000 больных ТБ при 7 %-ном риске рецидива, согласно данным этого исследования, продление лечения для 183 больных с положительной микроскопией после двух месяцев лечения позволит предотвратить 16 из 70 прогнозируемых рецидивов. Однако следует иметь в виду, что при обеспечении подобного снижения числа рецидивов на 23 % для 158 из 1000 пациентов рецидив будет спрогнозирован неверно; следовательно, их лечение будет продлено без необходимости.
Хотя продление лечения рифампицином свыше шести месяцев снижает риск рецидива, отсутствуют четкие фактические данные для определения тех больных, для которых продление лечения сможет предотвратить рецидив. Ранее при назначении новому больному 2-месячного лечения с применением рифампицина продление фазы интенсивного лечения означало еще один месяц терапии рифампицином под наблюдением. Необходимость в этом дополнительном месяце теперь отпадает, поскольку, согласно рекомендации, следует использовать 6-месячный режим терапии под наблюдением. С учетом этих соображений, а также предварительного характера результатов лишь одного исследования с недостаточной доказательной базой, была сформулирована условная рекомендация не прибегать к продлению лечения на основе положительных результатов микроскопии мокроты по завершении двух месяцев с начала курса терапии.
⁷ Разница в количестве случаев неэффективности лечения и приобретения лекарственной устойчивости в этих трех рандомизированных контролируемых исследованиях не была статистически значимой