Принятие решения относительно этических аспектов внедрения ПЛТ
В чем заключаются этические аспекты ПВ ПЛТ и связанные с ними меры?
Практические аспекты
В целом лишь у 5–10% людей, инфицированных M. tuberculosis, на каком-то этапе их жизни инфекция перейдет в активную форму ТБ. Некоторые группы населения, например ЛЖВ, дети самой младшей возрастной группы и недавно заразившиеся люди, подвержены повышенному риску перехода туберкулезной инфекции в заболевание ТБ. Поскольку лечение всегда сопряжено с определенным риском возникновения нежелательных реакций на препараты, очень важно принимать осознанное решение исходя из соотношения потенциального индивидуального вреда и пользы ПЛТ. Проводить ПЛТ следует после оценки преимуществ и возможного вреда для конкретного пациента. Плановое тестирование и лечение должны проводиться только в тех группах, которые подвержены доказанному риску перехода туберкулезной инфекции в заболевание ТБ. Бессистемное проведение ПЛТ среди всего населения страны не рекомендуется.
ПЛТ назначается людям, у которых отсутствует заболевание ТБ и которые не являются заразными. Именно эта базовая характеристика отличает ПЛТ от лечения заболевания ТБ, угрожающего здоровью как самого пациента, так и всего местного сообщества в целом, и влечет за собой совсем иные этические обязательства (135). Решение о согласии на ПЛТ всегда является личным выбором самого человека, и оно должно приниматься безо всякого принуждения и с учетом всей полноты информации. Люди, которым предложено пройти ПЛТ, должны чувствовать, что могут отказаться от профилактического лечения или прекратить его уже после начала терапии. В основе всех услуг ПЛТ всегда должны лежать принципы защиты прав человека и уважения к личности (95). Отсутствие непосредственного риска передачи инфекции означает, что любые попытки ограничить свободу передвижения человека с туберкулезной инфекцией, отказавшегося от лечения, идут вразрез с этическими принципами.
В руководстве ВОЗ по этике лечения ТБ четко говорится о том, что проведение ПЛТ ни при каких обстоятельствах не может носить принудительный характер. Национальные программы должны повышать качество консультационных услуг, разработанных для людей, которые соответствуют критериям ПЛТ, с тем чтобы четко и доступно информировать их о защите, которую обеспечивает такое лечение, о существующих факторах неопределенности и возможных нежелательных явлениях. При этом информационная работа должна вестись с учетом культурных особенностей конкретной группы. Необходимо регулярно получать обратную связь и надлежащим образом корректировать процесс реализации программы. Рекомендуется вести систематический документальный учет и мониторинг консультационной деятельности и получения информированного согласия со стороны получателей ПЛТ, чтобы обеспечивать эффективную реализацию таких программ. Программная реализация ПЛТ в обязательном порядке должна предусматривать принятие превентивных мер, в том числе плановый мониторинг на клиническом и лабораторном уровне (если требуется), чтобы на протяжении всего периода ПЛТ обеспечивать безопасность пациентов, получающих терапию.
Информированное согласие
Для проведения ПЛТ, как правило, необходимо получение четкого согласия от потенциальных пациентов, поскольку они не представляют непосредственной угрозы для окружающих, а возможная польза от такого лечения в значительной степени зависит от обстоятельств и для некоторых людей может оказаться меньше сопутствующих рисков. Получение информированного согласия является одной из профессиональных обязанностей медработников. Необходимость оформления согласия в письменном виде зависит от сложившейся местной практики. Согласие может считаться информированным лишь в том случае, если человек должным образом осведомлен обо всех возможных факторах неопределенности, а также о перспективах снижения рисков (которые зачастую носят ненадежный характер по причине вероятности повторного инфицирования). Медсестры и другие медработники, взаимодействующие непосредственно с пациентами, могут пройти специальную подготовку для обучения навыкам консультирования людей на тему ПЛТ и вариантов лечения, а также навыкам расшифровки результатов тестирования на туберкулезную инфекцию или заболевание ТБ в активной форме. Помимо сведений о возможной пользе и рисках пациенты должны также получать информацию о том, как ПЛТ отразится на членах их семей и местного сообщества. Национальным программам следует выработать надлежащие информационные стратегии в отношении ПЛТ, в которых особое внимание будет уделено преимуществам, рискам и факторам неопределенности такого лечения. Эти стратегии должны соответствовать культурным и лингвистическим особенностям конкретных групп и предусматривать участие местного сообщества, людей, которые ранее прошли курс ПЛТ или перенесли ТБ.
Этические аспекты, связанные с услугами ПЛТ
- В отсутствие конкретных факторов риска у большинства инфицированных лиц туберкулезная инфекция НЕ переходит в активную форму заболевания.
- Низкая прогностическая ценность существующих тестов как инструмента выявления тех, у кого туберкулезная инфекция перейдет в заболевание ТБ, не позволяет с достаточной уверенностью говорить об эффективности ПЛТ у определенных групп населения.
- В настоящее время не существует тестов, которые позволяли бы с уверенностью подтвердить эффективность ПЛТ для конкретного человека.
- Риск развития лекарственной устойчивости на фоне профилактического лечения существует (хотя и очень низкий), если человек, получающий ПЛТ, болен туберкулезом.
- ПЛТ может вызывать нежелательные явления, в том числе серьезные (такие как гепатотоксичность). При этом особенно удручает тот факт, что подобные реакции могут возникнуть у практически здоровых людей.
- Помимо токсического воздействия препаратов ПЛТ влечет за собой дополнительные неудобства в виде психологической нагрузки и тревоги.
- ПЛТ сопряжено с риском стигматизации и дискриминации людей с ТБ.
- ПЛТ несет домохозяйствам дополнительные финансовые расходы, связанные с тестированием, соблюдением режима лечения и организацией необходимой помощи.
- Хотя ПЛТ обеспечивает защиту от заболевания, риск повторного инфицирования сохраняется. Повышенному риску развития заболевания ТБ подвержены группы лиц, которые находятся в наименее благоприятном положении и часто проживают в условиях перенаселенности, где практически отсутствует инфекционный контроль. Необходимо в приоритетном порядке обеспечивать представителям таких групп доступ к скринингу на ТБ и услугам ПЛТ, чтобы тем самым повысить уровень социальной справедливости, защитить права человека и укрепить солидарность. Следует прилагать все усилия для устранения существующего неравенства в вопросах доступа к услугам и защиты прав человека, чтобы уязвимость целевых групп не становилась препятствием для получения услуг скрининга и лечения и не вела к нарушению их прав. Любые мероприятия, предназначенные для уязвимых групп, в том числе криминализированных лиц, людей, находящихся в местах лишения свободы, и детей, должны включать в себя меры по минимизации риска стигмы, такие как защита конфиденциальности личных данных и получение информированного согласия. В связи с этим могут возникать потребности в поддержке для компенсации социальных и экономических затрат, связанных с проведением скрининга, лечением и мероприятиями, направленными на облегчение процесса профилактического лечения ТБ (например, сокращение числа посещений до одного визита, обеспечение доступности укороченных и более безопасных режимов ПЛТ).
Обязательный скрининг на ТБ при пересечении границы и в группах риска
- Мигранты, которые проходят скрининг на ТБ, могут также автоматически проверяться на наличие туберкулезной инфекции. Любой из этих видов скрининга всегда должен быть направлен на оказание надлежащей медицинской помощи и ни при каких обстоятельствах не преследовать цель депортации мигранта или отказа во въезде в страну. Поскольку наличие туберкулезной инфекции может в будущем представлять угрозу лишь для небольшого числа людей, использовать ее в качестве единственного основания для отказа в миграции или откладывания рассмотрения запроса неоправданно и противоречит этическим принципам. Статус человека (положительные результаты теста на туберкулезную инфекцию или получение ПЛТ) не должен влиять на процедуру иммиграционного оформления. Это правило должно быть закреплено в положениях действующего законодательства и других нормативных документах. Люди должны проходить тестирование на ТБ инфекцию и получать ПЛТ в строгом соответствии с правами человека и этическими соображениями.
- Медработники подвергаются повышенному риску инфицирования ТБ и/или заболевания ТБ в случае отсутствия надлежащих мер инфекционного контроля. Медработники имеют право на безопасные условия труда, но должны выполнять свои профессиональные обязательства в отношении минимизации риска причинения вреда людям, которые находятся на их попечении. При рассмотрении возможности проведения обязательных скринингов следует принимать во внимание как предполагаемую нагрузку на медработников, так и возможные риски для других людей. В рамках действующих мер политики важно оценивать вероятность передачи инфекции (например, если медработники находятся в клинике или в амбулаторных условиях, где они сами и их пациенты повергаются повышенному риску инфицирования) и серьезного ущерба для здоровья людей в случае развития ТБ (например, при наличии иммуносупрессии). Если медработники подвержены риску инфицирования ТБ в силу своей профессиональной деятельности или вынуждены проходить скрининг и лечение, система здравоохранения должна нести взаимное обязательство по решению вопросов, возникающих в связи с инфицированием, в частности предоставлять бесплатные услуги скрининга и ПЛТ, а также вкладывать достаточные средства в укрепление механизмов инфекционного контроля в целях снижения риска для медработников, пациентов и местного сообщества в целом. При принятии решения о проведении периодических скринингов на ТБ инфекцию и/или заболевание ТБ среди медработников всегда нужно руководствоваться высококачественными фактическими данными о риске передачи инфекции и ожидаемой пользе как для медработников, так и других потенциально затронутых людей.
Вовлечение местных сообществ: затронутые сообщества не всегда осознают пользу профилактических мер и необходимость защиты их членов от ТБ, а также разницу между туберкулезной инфекцией и заболеванием. Вовлечение местных сообществ и их просвещение в вопросах здоровья – это важный залог принятия информированного решения о ПЛТ среди отдельно взятых людей и местных сообществ в целом.
В заключение следует отметить, что такого рода политика подлежит оценке со стороны конечных пользователей на предмет ее соответствия этическим принципам с учетом позиции и опыта затронутых групп. В этих группах важно проводить опросы по итогам реализации мер политики, чтобы не только оценивать возможные непредвиденные последствия, но и обеспечивать актуальность и достоверность фактических данных, которые ложатся в основу разрабатываемой политики. Ориентированный на нужды и интересы людей подход к ПЛТ означает, в частности, что организация ПЛТ должна носить равноправный характер и не ставить представителей уязвимых и социально дезадаптированных групп в еще более невыгодное положение. Этот подход сосредоточен на правозащитных аспектах мер, связанных с ПЛТ, что позволяет обеспечивать необходимые правовые, политические и практические гарантии защиты и минимизировать новые проявления стигматизации, дискриминации, нарушения физической неприкосновенности или ограничения свободы передвижения. Люди, которым предлагается пройти тестирование и курс лечения, должны в полной мере осознавать сопутствующие факторы неопределенности, чтобы участвовать в процессе принятия решения относительно выбора вариантов лечения. В основе этого подхода должны лежать такие общепринятые принципы защиты прав человека, как согласие, отсутствие принуждения и соблюдение конфиденциальности.
