Принятие решения о способах исключения заболевания ТБ перед началом ПЛТ
Какие меры позволяют с высокой степенью достоверности исключить наличие заболевания ТБ в целевых группах, которые могут нуждаться в ПЛТ?
Предложение профилактического лечения ТБ больному с активной формой заболевания может замедлить процесс нормализации состояния здоровья и способствовать развитию лекарственной устойчивости. Таким образом, исключение туберкулеза до начала ПЛТ является одним из важнейших шагов в работе по оказанию профилактической помощи. В этой главе представлены рекомендации ВОЗ и ключевые стратегические и практические аспекты составления национальных алгоритмов для исключения заболевания ТБ с учетом препятствий, которые могут возникать на пути успешной реализации ПЛТ после принятия дополнительных мер. У этого процесса есть много общего со скринингом на ТБ: те же группы риска, виды тестирования и принципы мониторинга. Принятие решения зависит от определения ВИЧ-статуса, данных о членах домохозяйства и других близких контактах, прочих факторах риска, информации о возможных признаках и симптомах ТБ с учетом возраста опрашиваемых лиц, результатов ТКП или IGRA, а также патологических изменений, выявленных в результате проведения рентгенографии органов грудной клетки. Перед началом ПЛТ необходимо исключить заболевание ТБ с использованием доступных инструментов, принимая во внимание контекст и меры политики страны. После выявления групп риска, которые могут нуждаться в ПЛТ, министерство здравоохранения должно выбрать оптимальные методы скрининга и диагностики, наилучшим образом соответствующие потребностям конкретной целевой группы населения. Для организации скрининга симптомов и тестирования среди целевых групп необходимо провести оценку возможностей системы здравоохранения и наличия кадровых и финансовых ресурсов. Для надлежащего удовлетворения этих потребностей программе потребуется мобилизовать средства из внутренних и внешних источников.
Скрининг на туберкулез на основании признаков и симптомов заболевания
Проведение скрининга на туберкулез при помощи стандартного набора признаков и симптомов заболевания имеет множество преимуществ. Во-первых, этот метод, как правило, имеет высокую чувствительность и высокую прогностическую ценность отрицательного результата, то есть он позволяет с высокой долей вероятности исключить ТБ, если у пациента отсутствуют любые клинические проявления (даже наличие одного признака имеет низкую специфичность для заболевания ТБ и может быть следствием других нарушений здоровья). Во-вторых, это четкая и эффективная мера, которая может применяться при каждом общении с медработником и повторяться любое необходимое количество раз, не требуя при этом специального оснащения. Дополнительные виды тестирования, например рентгенография органов грудной клетки, могут проводиться в сочетании со скринингом симптомов для повышения точности результатов.
Согласно фактическим данным, которые были проанализированы ВОЗ за последние десять лет, до обновления соответствующих руководств:
- у ЛЖВ в возрасте 10 лет и старше отсутствие таких симптомов, как кашель, повышение температуры тела, снижение веса или ночные поты, имеет чувствительность на уровне 79% и прогностическую ценность отрицательного результата на уровне 97%;
- у детей грудного возраста и детей, живущих с ВИЧ, отсутствие таких симптомов, как недостаточная прибавка веса, повышение температуры тела и кашель, а также отсутствие контактов с ТБ, имеет чувствительность на уровне 90% и прогностическую ценность отрицательного результата на уровне 99%;
- у ВИЧ-отрицательных детей в возрасте пяти лет и старше, контактировавших с ТБ в пределах домохозяйств, и представителей других групп риска, определенных на основе клинических критериев, отсутствие кашля любой продолжительности, кровохаркания, недостаточной прибавки веса, повышения температуры тела, болей в груди, одышки и утомляемости имеет чувствительность на уровне 73% и прогностическую ценность отрицательного результата на уровне 99%.
В связи с этим ВОЗ рекомендует проводить скрининг симптомов для исключения заболевания ТБ (18, 40). Для ЛЖВ в возрасте 10 лет и старше рекомендуется проводить стандартный скрининг на основе четырех симптомов, а для детей младшей возрастной группы – использовать более широкий комплекс клинических проявлений, на основании которых следует принимать решение о проведении расширенной диагностики до назначения ПЛТ.
ВОЗ рекомендует направлять на рентгенографию органов грудной клетки людей, живущих с ВИЧ и получающих АРТ. При отсутствии выявленной патологии, необходимо рассмотреть возможность назначения ПЛТ. В то же время рентгенография органов грудной клетки не должна входить в число обязательных требований, так как это ограничит возможности для назначения ПЛТ людям, живущим с ВИЧ, при том, что повышение точности диагностики в результате использования этого метода является незначительным по сравнению с проведением одного скрининга на наличие симптомов.
Роль рентгенографии органов грудной клетки
Одно из ключевых политических решений с финансовыми последствиями касается целесообразности систематического проведения рентгенографии органов грудной клетки в сочетании со скринингом симптомов ТБ в целях исключения активной формы ТБ.
Известно, что рентгенография органов грудной клетки отличается высоким уровнем чувствительности, но при этом имеет низкую специфичность с точки зрения диагностики заболевания ТБ (41). Назначение рентгенографии органов грудной клетки ребенку в возрасте от пяти до девяти лет (как для группы <5 лет) при отсутствии симптомов будет иметь низкую специфичность и, как следствие, очень низкие показатели с точки зрения истинно положительных результатов диагностики ТБ, что, в свою очередь, может привести к гипердиагностике состояний, вызванных другими заболеваниями (например, пневмонией или легочной лимфаденопатией) и необоснованному лечению ТБ. Кроме того, использование рентгенографии органов грудной клетки в дополнение к скринингу симптомов может быть сопряжено с определенными материально-техническими трудностями и привести к росту расходов как для программ, так и самих пациентов, в результате часть людей, которые нуждаются в ПЛТ, будут лишены этой возможности. Если перед назначением профилактического лечения туберкулеза у ЛЖВ провести только скрининг симптомов, это позволит не только сократить расходы, но и предотвратить рост случаев ТБ и смертности от ТБ (42). В то же время медработники могут чувствовать себя более уверенно при одновременном проведении рентгенографии органов грудной клетки и скрининга симптомов ТБ, поскольку это сочетание методов отличается чрезвычайно высокой чувствительностью (меньше рисков пропустить случаи заболевания ТБ). Они, скорее всего, будут испытывать меньше опасений по поводу развития лекарственно-устойчивого ТБ в результате ошибочного назначения ПЛТ людям, уже болеющих туберкулезом. Это особенно важно, когда речь идет о ВИЧ-отрицательных взрослых и подростках, контактирующих с больными ТБ в пределах домохозяйств, других близких контактах и группах риска, определенных на основе клинических критериев. Точно так же проведение рентгенографии органов грудной клетки может повысить уровень доверия к медработникам со стороны ЛЖВ, получающих АРТ. Таким образом, рентгенография органов грудной клетки может рассматриваться в качестве элемента алгоритмов скрининга на ТБ при наличии технических возможностей и при условии, что такая диагностика не окажется излишне обременительной для пациентов. В случае отсутствия выявленной патологии следует рассмотреть возможность назначения ПЛТ. В то же время рентгенография органов грудной клетки не должна быть отнесена к числу обязательных требований и ограничивать возможности для начала ПЛТ. При отсутствии условий для проведения рентгенографии органов грудной клетки одного факта отсутствия симптомов достаточно для исключения заболевания ТБ и проведения ПЛТ.
В случае выявления патологических изменений по результатам рентгенографии органов грудной клетки (указывающие не только на наличие ТБ), следует провести детальное обследование для выявления ТБ и других заболеваний в соответствии с положениями национальных руководств и разумной клинической практикой.
Ожидается, что по мере более широкого распространения цифровой рентгенографии анализ снимков будет выполняться при помощи средств компьютерной диагностики, а привлечение частных медицинских учреждений к приобретению услуг рентгенографии расширит доступность рентгенографии в алгоритмах скрининга и диагностики ТБ. В середине 2020-х гг. ВОЗ планирует проанализировать имеющиеся фактические данные, чтобы прийти к выводу относительно целесообразности использования средств компьютерной диагностики для чтения рентгеновских снимков органов грудной клетки, и продолжит следить за появлением новых данных об этой стремительно развивающейся технологии.
Практические аспекты, связанные с исключением заболевания ТБ
Министерства здравоохранения должны координировать реализацию нижеперечисленных мероприятий, цель которых заключается в проведении скрининга и исключении заболевания ТБ до назначения ПЛТ.
- Включение мероприятий по АВС среди групп, подверженных риску ТБ, в общий пакет услуг здравоохранения для этих групп (например, пакет медицинской помощи в связи с ВИЧ для ЛЖВ). В целом общая ответственность за планирование, предоставление ресурсов, оказание услуг (АВС и мероприятия по исключению заболевания ТБ), мониторинг и оценку должна быть возложена на национальные органы управления, которые отвечают за организацию услуг для этих групп населения. Национальная программа по борьбе с ТБ, действуя совместно со службами первичной медико-санитарной помощи и службами по охране материнского и детского здоровья, должна заниматься проведением АВС среди контактов индексных пациентов с ТБ; национальная программа по борьбе с ВИЧ совместно с национальной программой по борьбе с ТБ должна предоставлять необходимые услуги для ЛЖВ; службы по клинической работе в составе министерств здравоохранения должны поддерживать мероприятия АВС и обеспечивать их связь с услугами лечения и медицинской помощи для других групп риска, определенных на основе клинических критериев; то же касается и государственных ведомств, ответственных за пенитенциарные учреждения, гигиену труда и помощь мигрантам.
- Обращение соответствующих национальных программ к национальному координационному органу, технической группе экспертов или иным подобным органам, за консультациями по вопросу составления национального плана широкомасштабного программного внедрения АВС и услуг, позволяющих исключить заболевание ТБ у представителей целевых групп и жителей различных регионов. Координационный орган или группа могут также дать рекомендации относительно стандартных операционных процедур (СОП), подготовить план по укреплению потенциала разных категорий поставщиков услуг, а также координировать закупки и поставки материалов, необходимых для проведения программных мероприятий.
- Подготовка стандартного руководства по внедрению программных мероприятий, в котором описываются функции и обязанности, операционные процедуры, средства реализации, памятки и инструменты учета и отчетности (составляющие единое целое со службами по борьбе с ВИЧ и ТБ, охране материнского и детского здоровья), необходимые в работе по исключению заболевания ТБ среди групп риска.
- Разработка информационных материалов для демонстрации и использования во всех пунктах оказания услуг, где проводится активный скрининг на ТБ.
- Формирование группы медработников, действующих на разных уровнях системы здравоохранения, для проведения клинического скрининга и направления пациентов для дальнейшего тестирования на заболевание и туберкулезную инфекцию и медицинского осмотра в соответствии с национальными рекомендациями.
- Обучение медработников, в том числе на уровне местных сообществ, и других поставщиков услуг навыкам систематического скрининга на симптомы ТБ и расширение их знаний в этой сфере без отрыва от работы.
- Организация регулярной поддерживающей курации скрининга на ТБ на национальном, региональном и районном уровнях, особенно если за выполнение этих процедур отвечают медработники из местных сообществ, чтобы таким образом обеспечить высокое качество скрининга и соблюдение национальных алгоритмов.
- Подготовка памяток с перечислением этапов процедуры по исключению заболевания ТБ.
- Расширение доступности лучевой диагностики за счет привлечения государственных и частных учреждений здравоохранения или передвижных станций, подписания соглашений о сотрудничестве с частными больницами и рентгенологами, предоставления людям бесплатных купонов на услуги частных медицинских центров.
- Разработка стандартного инструментария для сбора данных или обновление существующих инструментов (например, медкарт и электронных историй болезни пациентов) за счет добавления данных об АВС и процедур по исключению заболевания ТБ. Национальная система управления информацией здравоохранения должна вести сбор данных об основных этапах оказания медицинской помощи и передавать сведения о показателях эффективности программы национальным структурам (см. также главу 8).
В таблице 3.1 представлен обзор факторов, которые следует рассмотреть при исключении заболевания ТБ в целевых группах, перед тем как перейти к проведению ПЛТ. Несмотря на то что основополагающим элементом услуг по ПЛТ является эффективный скрининг симптомов, для этих целей также можно использовать возможности рентгенографии органов грудной клетки и диагностического тестирования.
Дополнительные финансовые аспекты, которые следует учитывать в процессе исключения заболевания ТБ
- Поддержка регулярных встреч и консультаций с национальной технической рабочей группой или использование аналогичного существующего механизма для обзора стратегий исключения туберкулеза до начала ПЛТ среди целевых групп населения.
- Разработка и внедрение плана подготовки кадровых ресурсов, включая наем специалистов, обучение, наставничество и постоянную информационно-разъяснительную работу по таким вопросам, как скрининг симптомов ТБ, семейное консультирование и оценка соответствия критериям предоставления ПЛТ.
- Если в соответствии с национальным руководством скрининг на ТБ должен включать рентгенографию органов грудной клетки, то это потребует финансирования следующих расходов:
- оборудование (например, технические средства для выполнения цифровой рентгенографии);
- материально-техническое обеспечение;
- техническое обслуживание оборудования;
- обучение врачей и медико-санитарного персонала навыкам чтения рентгеновских снимков органов грудной клетки и/или
- привлечение частного сектора для оказания рентгенологических услуг (например, за счет предоставления людям бесплатных талонов на соответствующие услуги государственных или частных медицинских учреждений).
- Расширение доступа к услугам быстрой диагностики ТБ, например таким методам, как Xpert MTB/Rif или тест мочи (липоарабиноманнановый тест бокового сдвига – LF-LAM).
- Разработка или совершенствование процедур сбора лабораторных образцов и их транспортировка с учетом потребностей различных целевых групп (включая детей).
- Печать и распространение СОП и памяток по скринингу симптомов ТБ.
Также см. приложение 3.