По имеющимся данным, туберкулез (ТБ) поражает 10 млн человек в год (диапазон от 8,9 до 11,0 млн человек) и является одним из основных инфекционных заболеваний, на долю которых приходится наибольшее число случаев смерти в мире. Согласно оценкам, ТБ является причиной 1,2 млн смертей у ВИЧ-отрицательных людей (диапазон от 1,1 до 1,3 млн) и еще 208 000 смертей у ВИЧ-положительных людей (диапазон от 177 000 до 242 000). Из примерно 10 млн новых случаев около 70 % проходят диагностику и лечение и регистрируются в системах отчетности, данные из которых передаются Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Соответственно, национальные программы по борьбе с ТБ уведомили ВОЗ о 7,1 млн случаев заболевания ТБ. Из 7,1 млн больных ТБ, выявленных в 2019 году, у 5,9 млн (84 %) был обнаружен легочный туберкулез [1].
В течение нескольких последних десятилетий ВОЗ разрабатывала и выпускала рекомендации по лечению ТБ. Наиболее актуальные рекомендации ВОЗ по лечению людей, страдающих лекарственно-чувствительным ТБ, изложены в версиях Руководства ВОЗ по лечению лекарственно-чувствительного туберкулеза и уходу за пациентами от 2011 и 2017 гг. (см. приложение к настоящему документу). Основное внимание в этих публикациях уделялось 6-месячной схеме лечения с применением четырех противотуберкулезных препаратов первого ряда, а именно изониазида, рифампицина, этамбутола и пиразинамида, рекомендованных для лечения лекарственно-чувствительного ТБ. Этот режим лечения хорошо известен и широко применяется во всем мире на протяжении десятилетий. При его использовании примерно у 85% пациентов наблюдается успешный исход лечения. Он основан на фундаментальных исследованиях по лечению туберкулеза, проведенных Советом медицинских исследований Соединенного Королевства во второй половине XX века. В дополнение к рекомендациям по режиму лечения обновленные версии руководства от 2011 и 2017 годов содержали ряд рекомендаций по методам и лекарственным формам, используемым для лечения, частоте приема препаратов в рамках лечения, особым ситуациям и уходу за пациентами в ходе лечения. В настоящем сводном обновленном документе «Сводное руководство ВОЗ по туберкулезу. Модуль 4. Лечение: лечение лекарственно-чувствительного туберкулеза» приведены без каких-либо изменений все актуальные и основанные на фактических данных рекомендации из обновленных руководств 2011 и 2017 годов, а также представлен новый раздел, составленный по результатам хронологически последнего на данный момент этапа работы ВОЗ по разработке рекомендаций в связи с ТБ в 2021 году. Он содержит рекомендации по 4-месячным режимам лечения лекарственно-чувствительного туберкулеза (ЛЧ-ТБ).
В настоящем сводном руководстве изложены только рекомендации, касающиеся лечения, так как все рекомендации по поддержке пациентов и уходу за ними, как при лекарственно-чувствительном, так и при лекарственно-устойчивом ТБ (ЛУ-ТБ), были объединены в отдельное сводное руководство WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 4: treatment. Tuberculosis care and support (оказание помощи и поддержки при туберкулезе), также принадлежащее к модулю 4.
Обновление руководства по лечению ЛЧ-ТБ имеет важное значение в контексте стратегии ВОЗ по ликвидации ТБ [2], в которой содержатся рекомендации по лечению и поддержке пациентов относительно всех людей с ТБ. При работе над настоящим обновленным руководством ВОЗ стремилась использовать наиболее качественные имеющиеся данные по лечению ЛЧ-ТБ с целью обоснования решений в контексте мер политики, принимаемых руководителями национальных программ по борьбе с ТБ, разработчиками национальной политики в данной сфере, а также практикующими врачами в различных географических, экономических и социальных условиях.
Цели настоящего обновленного Руководства заключаются в следующем:
- представить обновленные рекомендации, основанные на новых данных о лечении лекарственно-чувствительного ТБ;
- представить краткий обзор изменений, внесенных в рекомендации, а также все существующие и действующие рекомендации ВОЗ по лечению ЛЧ-ТБ.
В настоящем руководстве изложены специализированные рекомендации ВОЗ по общей организации лечения и мониторинга пациентов с ЛЧ-ТБ, а также ухода за ними. Эти рекомендации были разработаны созываемыми под эгидой ВОЗ группами по разработке рекомендаций (ГРР) с использованием системы GRADE (система оценки, разработки и изучения рекомендаций), позволяющей обобщить фактические данные и сформулировать стратегические рекомендации и сопутствующие замечания.
Рекомендации и замечания, содержащиеся в настоящем руководстве, посвященном лечению ЛЧ-ТБ, – плод совместной работы специалистов различного профиля, обладающих обширными знаниями и опытом в сфере стратегий общественного здравоохранения, руководства программами по борьбе с ТБ, ведения пациентов с ТБ и ухода за ними, а также членов затронутых сообществ и лиц, перенесших ТБ.
Рекомендации, включенные в настоящий документ, являются составной частью сводного руководства ВОЗ по ТБ и прежде всего предназначены для использования национальными программами по борьбе с ТБ, учреждениями общественного здравоохранения и другими ключевыми организациями, участвующими в планировании, осуществлении и мониторинге деятельности по программному ведению ЛЧ-ТБ.
Содержащиеся в настоящем документе рекомендации были разработаны в ходе ряда совещаний ГРР, а затем объединены в рамках соответствующего модуля. Рекомендации по использованию 4-месячных режимов лечения основаны на результатах заседаний ГРР, которые состоялись в 2021 году. Остальные рекомендации были составлены по итогам работы ГРР в 2009 и 2016 годах – они отражены в обновленных руководствах 2011 и 2017 годов.
Краткий перечень рекомендаций ВОЗ по лечению лекарственно-чувствительного ТБ
Лечение лекарственно-чувствительного ТБ по 6-месячной схеме
1. При лечении новых случаев заболевания легочным ТБ следует назначать 6-месячный курс лечения с применением рифампицина: 2HRZE/4HR (настоятельная рекомендация, высокая степень достоверности фактических данных).
2. Рекомендуется, если это возможно, назначать при лечении новых случаев заболевания ТБ лёгких ежедневный приём на протяжении всего курса терапии (настоятельная рекомендация, высокая степень достоверности фактических данных).
3. При лечении всех пациентов с лекарственно-чувствительным легочным ТБ не рекомендуется использовать дозировку три раза в неделю как в интенсивной фазе, так и в фазе продолжения лечения, при этом рекомендуемой частотой приема препаратов остается ежедневный прием (условная рекомендация, очень низкая степень достоверности фактических данных).
4. При лечении пациентов с лекарственно-чувствительным ТБ рекомендуется использовать комбинированные препараты с фиксированными дозами (КПФД) в виде таблеток, а не отдельные лекарственные формы (условная рекомендация, низкая степень достоверности фактических данных).
5. Если у впервые выявленного больного легочным ТБ, которому назначено лечение с применением рифампицина на протяжении всего курса терапии, получен положительный результат микроскопии мокроты по завершении интенсивной фазы лечения, прибегать к увеличению интенсивной фазы не рекомендуется (настоятельная рекомендация, высокая степень достоверности фактических данных).
Лечение лекарственно-чувствительного ТБ по 4-месячной схеме
6. Лица в возрасте 12 лет и старше с лекарственно-чувствительным легочным ТБ могут получать лечение по 4-месячной схеме с применением изониазида, рифапентина, моксифлоксацина и пиразинамида (2HPMZ/2HPM) (условная рекомендация, умеренная степень достоверности фактических данных) – новая рекомендация.
7. При лечении детей и подростков в возрасте от трех месяцев до 16 лет с нетяжелой формой ТБ (без подозрений на МЛУ/РУ-ТБ или его признаков) следует использовать 4-месячный режим (2HRZ(E)/2HR) (настоятельная рекомендация, умеренная степень достоверности фактических данных) – новая рекомендация.
Лечение лекарственно-чувствительного ТБ и антиретровирусная терапия (АРТ) у людей, живущих с ВИЧ
8. Для больных ТБ, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, продолжительность курса терапии должна быть по крайней мере такой же, как и у больных ТБ без ВИЧ-инфекции (настоятельная рекомендация, высокая степень достоверности фактических данных).
9. В отношении людей, живущих с ВИЧ, необходимо начинать АРТ как можно раньше, в течение двух недель после начала лечения туберкулеза, независимо от количества клеток CD4. Для взрослых и подростков (настоятельная рекомендация, низкая или умеренная степень достоверности фактических данных); для детей и младенцев (настоятельная рекомендация, очень низкая степень достоверности фактических данных).
Использование адъювантных стероидов в лечении туберкулезного менингита и перикардита
10. При лечении пациентов с туберкулезным менингитом следует назначать первичную адъювантную кортикостероидную терапию дексаметазоном или преднизолоном с постепенным снижением дозы в течение 6–8 недель (настоятельная рекомендация, умеренная достоверность фактических данных).
11. При лечении пациентов с туберкулезным перикардитом можно применять первичную адъювантную кортикостероидную терапию (условная рекомендация, очень низкая степень достоверности фактических данных).