- высокая распространенность туберкулезной инфекции;
- высокий риск развития заболевания ТБ;
-
высокий уровень заболеваемости ТБ по сравнению с населением в целом,свидетельствующий о высоком уровне передачи ТБ в конкретных условиях;
-
преимущества ПЛТ, перевешивающие потенциальные риски, связанные с развитием ТБили токсичностью препаратов.
ВОЗ рекомендует разделить группы риска на две обширные категории, которые отвечают
вышеописанным критериям систематической оценки соответствия установленным требованиям
и предоставления ПЛТ.
- Люди с повышенным риском развития заболевания ТБ на фоне туберкулезной инфекции
- Люди, живущие с ВИЧ.
- Люди с силикозом, люди, начинающие терапию ингибиторами ФНО или готовящиеся к ней, люди, находящиеся на диализе, готовящиеся к трансплантации органов или пересадке костного мозга.
- Люди с повышенной вероятностью заболевания ТБ
- Люди, контактирующие в пределах домашних хозяйств с теми, кто имеет бактериологически подтвержденный ТБ, как правило, делятся на две группы:
- дети в возрасте младше пяти лет;
- дети в возрасте от пяти лет, подростки и взрослые.
- Люди, которые живут или работают в специализированных учреждениях или многолюдных местах, в том числе заключенные, работники системы здравоохранения, иммигранты из стран с высоким бременем ТБ, люди, употребляющие наркотики, и бездомные.
- Люди, контактирующие в пределах домашних хозяйств с теми, кто имеет бактериологически подтвержденный ТБ, как правило, делятся на две группы:
Несмотря на то что систематическое тестирование и лечение не рекомендованы людям с диабетом, злоупотребляющим алкоголем, дефицитом массы тела и табакокурильщикам, ПЛТ можно проводить представителям этих групп в индивидуальном порядке в целях снижения риска ТБ, особенно в случае повышенной вероятности неблагоприятного исхода при развитии ТБ или наличия множественных факторов риска, связанных с ТБ.
Ниже приведены обоснования и рекомендации по внедрению ПЛТ, которые могут быть использованы национальными программами при составлении стратегий выбора целевых групп для программного ведения профилактического лечения ТБ.
Люди, живущие с ВИЧ
Поскольку вероятность развития ТБ у людей, живущих с ВИЧ, в 20 раз выше, чем у людей, не имеющих ВИЧ-инфекции, они в приоритетном порядке нуждаются в систематическом обследовании и получении ПЛТ в любых условиях (10). Несмотря на значительный рост доступности и эффективности антиретровирусной терапии (АРТ), именно ТБ является наиболее частой причиной смерти от синдрома приобретенного иммунодефицита во всем мире (16). В 2018 г. ТБ унес жизни 250 000 ЛЖВ, что составило треть от всех случаев смерти, связанных с ВИЧ (10). Согласно имеющимся фактическим данным, ПЛТ повышает показатели выживаемости ЛЖВ даже на фоне АРТ (17). ПЛТ также обеспечивает дополнительную защиту для ЛЖВ в ситуациях, когда его назначают непосредственно после успешного завершения лечения заболевания ТБ (17–19) (во вставке ниже приведены соответствующие рекомендации из руководства ВОЗ по ПЛТ 2020 г. (12)).
Если живущим с ВИЧ младенцам младше 12 месяцев ПЛТ может быть показано в случае
их контакта с больными ТБ, то живущим с ВИЧ детям в возрасте 12 месяцев и старше ПЛТ
рекомендуется независимо от контакта с ТБ. ПЛТ рекомендовано детям, живущим с ВИЧ,
независимо от того, получают ли они АРТ. В настоящее время существует еще небольшой
объем данных, которые свидетельствуют о дополнительной пользе ПЛТ для детей, живущих
с ВИЧ и получающих АРТ, однако такая мера является оправданной, если учесть эффективность
сочетания ПЛТ и АРТ у взрослых людей. Подобным образом, выводы об эффективности ПЛТ
у детей, живущих с ВИЧ (ДЖВ), после успешного получения ими противотуберкулезной терапии
в значительной степени основаны на опыте успешного применения ПЛТ у взрослых, которые
подверглись повторному инфицированию и столкнулись с рецидивом ТБ
Подобно младенцам младше 12 месяцев, живущим с ВИЧ, младенцы, рожденные у ВИЧинфицированных матерей, подвергаются риску раннего инфицирования ТБ в связи с тем, что такие матери чаще заболевают ТБ (20, 21). Учитывая крайне неблагоприятные исходы заболевания ТБ у детей грудного возраста, следует рассмотреть возможность назначения ПЛТ таким детям, даже если у них отсутствуют признаки заболевания. Программы профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР) обеспечивают широкие возможности для проведения скрининга на заболевание ТБ среди таких детей. Таким образом, необходимо установить четкую взаимосвязь между услугами ППМР и национальными программами по борьбе с ТБ (22).
ВОЗ также рекомендует проводить ПЛТ среди детей, живущих с ВИЧ, успешно завершивших противотуберкулезную терапию. ЛЖВ подвержены повышенному риску рецидива ТБ по сравнению с лицами, не имеющими ВИЧ. Несмотря на то что при проведении полного курса лечения ТБ в рамках режима, включающего четыре препарата, достигается очень высокий показатель эффективности лечения и очень низкий уровень случаев рецидива (2–3%), для людей с ВИЧ риск в несколько раз выше – вероятно, в связи с неэффективностью лечения, возникновением лекарственной устойчивости в ходе терапии или в результате повторного инфицирования новым штаммом M. tuberculosis (23–26). Согласно результатам исследования, среди людей с ВИЧ-инфекцией, у которых первоначально диагностированный ТБ был признан излеченным, 14% столкнулись с рецидивом ТБ, и почти у 90% таких пациентов причиной рецидива стало повторное инфицирование другим штаммом M. tuberculosis (27). К основным мероприятиям, направленным на минимизацию случаев рецидива ТБ, относят обеспечение полного первоначального курса лечения ТБ, эффективные меры инфекционного контроля в клинических учреждениях и общественных местах, регулярно посещаемых ЛЖВ, и вторичное профилактическое лечение ТБ (28, 29).
Контакты в пределах домашних хозяйств (независимо от ВИЧ-статуса)
Дети в возрасте младше пяти лет, контактировавшие с больными ТБ в пределах домашних хозяйств, подвержены значительно более высокому риску заражения и быстрого развития заболевания ТБ. Дети в возрасте младше двух лет также подвержены повышенному риску развития тяжелых и диссеминированных форм ТБ с очень высокой вероятностью осложнений и смертельного исхода. Таким образом, после исключения туберкулеза настоятельно рекомендуется ПЛТ. Точно так же другие люди из домашних очагов ТБ инфекции имеют повышенный риск заражения ТБ по сравнению с населением в целом, и их следует рассматривать в качестве группы для включения в программу ПЛТ.
ВОЗ также рекомендует рассмотреть возможность организации ПЛТ для тех, кто в домохозяйствах контактирует с больными МЛУ-ТБ (это дети, люди, получающие иммуносупрессивную терапию, и ЛЖВ), поскольку согласно фактическим данным, такой подход приносит больше пользы, нежели вреда (12). Решение о лечении лиц, контактировавших с МЛУ-ТБ, следует принимать в индивидуальном порядке как в отношении выбора тех, кто подлежит лечению, так и самого режима ПЛТ. В настоящее время существуют ограниченные доказательства в поддержку единого режима терапии для лиц, контактировавших с МЛУ-ТБ: в исследованиях, которые легли в основу этой рекомендации, левофлоксацин или комбинация левофлоксацина с этамбутолом/ этионамидом применялись ежедневно в течение шести месяцев.
Возможность предоставления ПЛТ может быть рассмотрена только после исключения заболевания ТБ на основании результатов соответствующей клинической оценки или в соответствии с национальными рекомендациями и после тщательной оценки рисков, включая интенсивность контакта, надежность сведений об источнике заболевания, достоверность информации о спектре лекарственной устойчивости источника инфекции и возможные нежелательные реакции на лекарственные препараты. Перед началом ПЛТ рекомендуется подтвердить наличие инфекции путем проведения туберкулиновой кожной пробы (ТКП) или анализа секреции гамма-интерферона (IGRA). Это позволит снизить риски необоснованного назначения ПЛТ. Фактических данных о соотношении пользы и вреда от лекарственных средств, используемых для профилактического лечения МЛУ-ТБ, меньше, чем в случае с лекарственночувствительным ТБ, и поэтому принимая решение о назначении профилактического лечения необходимо тщательно рассмотреть любой потенциальный риск.
Если для профилактического лечения МЛУ-ТБ используется левофлоксацин, то необходимо однозначно исключить вероятность наличия заболевания ТБ, чтобы снизить риск развития устойчивости к левофлоксацину (который является основным препаратом в режимах лечения препаратами второго ряда) на тот случай, если данному пациенту потребуется лечение в связи с заболеванием МЛУ-ТБ в будущем. Важно проводить строгое клиническое наблюдение для выявления признаков заболевания ТБ в течение как минимум двух лет после контакта с инфекцией вне зависимости от проведения профилактического лечения МЛУ-ТБ.
Клинические и другие группы риска
Для остальных групп риска с ВИЧ-отрицательным статусом, определенных на основании клинических критериев, преимущества ПЛТ перевешивают потенциальный риск, учитывая повышенную вероятность инфицирования и/или развития заболевания ТБ. В то же время, несмотря на наличие фактических данных о высокой распространенности туберкулезной инфекции и заболевания ТБ среди людей с диабетом, дефицитом массы тела, злоупотребляющих алкоголем и табакокурильщиков, на сегодняшний день существует ограниченный объем данных, полученных по итогам клинических исследований, в ходе которых изучались относительные преимущества и отрицательные эффекты систематического тестирования и ПЛТ. Решение о тестировании и лечении в отношении людей, принадлежащих к перечисленным группам риска, следует принимать в индивидуальном порядке. Для разработки будущих рекомендаций ВОЗ требуются дополнительные фактические данные о систематическом оказании услуг ПЛТ этим группам населения.
Включение мероприятий по активному выявлению случаев ТБ в ПВ ПЛТ
В дополнение к вышеперечисленным рекомендациям относительно целевых групп, нуждающихся в систематическом тестировании и ПЛТ в связи с туберкулезной инфекцией, ВОЗ также рекомендует проводить систематический скрининг на заболевание ТБ среди групп риска. Национальные программы могут рассмотреть возможность объединения услуг ПЛТ и мероприятий по активному выявлению случаев ТБ (АВС) среди этих групп (30, 31). ВОЗ в настоящее время изучает самые свежие фактические данные, чтобы затем актуализировать свои рекомендации в отношении групп риска, среди которых следует проводить активное выявление случаев ТБ (АВС), и предложить оптимальные стратегии скрининга на ТБ. Национальные программы могут включить в свои мероприятия систематическую оценку на предмет соответствия критериям предоставления ПЛТ для подобных групп населения в зависимости от степени индивидуального риска, обусловленного такими факторами, как недавний контакт с больным ТБ, иммунный статус и сопутствующие заболевания, и предоставить этим группам населения доступ к ПЛТ после исключения туберкулеза. При объединении АВС и ПЛТ для этих групп риска национальные программы могут адаптировать данный алгоритм с учетом потребностей других групп риска (рис. 4.1).
Возможно также расширение спектра мероприятий, которые проводятся при обследовании тех, кто контактировал с больными ТБ, для подключения других видов медицинской помощи помимо услуг, связанных с ТБ, согласно специфике конкретной страны. Так, например, в ситуации, когда индексный пациент с ТБ является ВИЧ-положительным, членам его домохозяйства должны быть предложены услуги по систематическому тестированию и консультированию в связи с ВИЧ, а скрининг и оценка статуса питания требуются, когда во время расследования контактов отмечают недостаточность питания.
Практические меры по определению целевых групп населения, нуждающихся в ПЛТ
- Создание национальной технической рабочей группы, расширение полномочий действующей технической рабочей группы или иного эквивалентного механизма для консультирования министерства здравоохранения и национальных программ по ТБ и ВИЧ. В состав такой технической рабочей группы могут входить национальные эксперты и заинтересованные представители национальных программ по ТБ и ВИЧ, специалисты по вопросам материнского и детского здоровья и других профильных программ, а также представители групп пациентов, гражданского общества, медико-санитарного персонала, работающего непосредственно с пациентами, представители национальных исследовательских институтов, технических партнеров и ВОЗ. Им может быть поручено возглавить определение целевых групп населения и стратегий охвата этих групп мероприятиями ПВ ПЛТ (приложение 2).
- Обзор национальных программ и руководств. Техническая рабочая группа может проводить обзор существующих национальных программ и руководств по ПВ ПЛТ и руководить процессом их актуализации и приведения в соответствие с самыми последними международными рекомендациями.
- Проведение ситуативной оценки. В процессе принятия решений относительно определения целевых групп, нуждающихся в ПВ ПЛТ, техническая рабочая группа и/или национальная программа могут проанализировать следующие аспекты:
- бремя заболевания ТБ (и туберкулезной инфекции) среди разных групп риска;
- способность действующей системы здравоохранения (наличие кадров, навыков и оснащения) оценивать интенсивность контактов и риск передачи ТБ, исключать заболевание ТБ;
- наличие финансовых ресурсов и выявление пробелов для поддержки усилий по распространению услуг ПЛТ в национальном масштабе;
- возможности для привлечения дополнительных ресурсов.
- Стремиться к тому, чтобы обеспечить всеобщий охват услугами ПЛТ для ЛЖВ и детей в возрасте младше пяти лет из очагов ТБ инфекции в домохозяйствах.
- Выявление прочих целевых групп населения. В этом могут помочь небольшие демонстрационные проекты или поэтапное ПВ ПЛТ среди разных групп населения для выявления оперативных вопросов. Опыт демонстрационных проектов затем может быть использован для выявления целевых групп и составления стратегий по охвату этих групп услугами ПЛТ. Проведение масштабных исследований для оценки эффективности режима ПЛТ не требуется, поскольку процесс, описанный в руководстве ВОЗ, включает в себя исчерпывающий анализ данных самых последних клинических исследований. Более того, проведение подобных исследований по конкретным странам или группам может замедлить процесс широкомасштабного внедрения услуг ПЛТ, что лишит уязвимые группы населения доступа к ПЛТ.
- Приоритетное внимание лицам, которые имеют большую вероятность недавнего инфицирования ТБ (например, дети, недавние и молодые иммигранты, прибывшие из стран с высоким бременем ТБ в страны с низким бременем ТБ, люди, недавно контактировавшие с больными ТБ, люди с документально подтвержденным «виражом» теста на туберкулезную инфекцию).
Очень важно учитывать степень эффективности таких мер, как эпиднадзор, лечение туберкулеза и инфекционный контроль, особенно когда речь идет о группах, проживающих или работающих в местах высокого скопления людей (32). Это ключевые факторы, которыми следует руководствоваться при принятии решения относительно предоставления услуг ПЛТ таким группам. Отсутствие эффективных мер по инфекционному контролю воздушно-капельных инфекций может поставить под угрозу долгосрочную пользу от ПЛТ по причине высокого риска повторного инфицирования. Таким образом, после выявления целевых групп, нуждающихся в ПЛТ, министерства здравоохранения, доноры и другие заинтересованные стороны должны содействовать развитию потенциала программ в области укрепления мер инфекционного контроля и обеспечения доступа к средствам быстрой диагностики и лечения ТБ.
Практические аспекты охвата целевых групп, нуждающихся в ПЛТ
Охват ЛЖВ и других целевых групп
- Все учреждения, оказывающие услуги по тестированию и лечению ВИЧ, включая пункты помощи и поддержки ЛЖВ на уровне местных сообществ, должны систематически принимать усиленные меры по выявлению лиц с ТБ, предоставлению ПЛТ и противотуберкулезному инфекционному контролю. Для этого необходимо обеспечить тесное сотрудничество между национальными программами по ТБ и ВИЧ (33).
- Все ЛЖВ должны проходить скрининг на наличие симптомов ТБ при каждой возможности или во время общения с работником здравоохранения. Людей с симптомами туберкулеза следует направлять на диагностическое обследование, а тех, у кого такие симптомы отсутствуют, в случае соответствия установленным критериям направлять на ПЛТ.
- Национальные программы по ТБ и ВИЧ должны обеспечивать ресурсы и проводить мониторинг на местах в целях внедрения скрининга и повышения качества таких мер при выявлении недочетов (например, отсутствие скрининга, слишком беглый скрининг, отсутствие связи с ПЛТ).
- Для других целевых групп национальные программы должны адаптировать услуги по скринингу на ТБ и ПЛТ к потребностям и возможностям существующей инфраструктуры здравоохранения. Этот подход должен предусматривать обеспечение оптимальных и комплексных услуг ПЛТ наряду с другими услугами здравоохранения и социального обеспечения. В целях повышения качества оказываемых услуг следует регулярно проводить мониторинг целевых групп и методов скрининга.
Работа в очагах ТБ инфекции в домохозяйствах
Люди, контактирующие с ТБ в пределах домохозяйств, являются признанными группами риска инфицирования и заболевания ТБ, включая все случаи ТБ, выявленные в рамках исходного расследования контактов, а также новые случаи и рецидивы ТБ, которые возникают в последующие 2–5 лет. Организация ПЛТ для этих групп населения может принести значительную пользу, если учесть, что распространенность туберкулезной инфекции во многих странах с низким и средним уровнем дохода превышает 50% (34, 35). Согласно результатам систематических обзоров, в странах с низким и средним уровнем дохода распространенность заболевания ТБ в очагах ТБ инфекции в домохозяйствах составляет от 3 до 5% (34, 35). Результаты (поперечного) исследования возможности осуществления PHOENIx, которое проводилось в восьми странах с высоким бременем ТБ, показали, что среди 1007 человек без ТБ на момент диагностики, которые контактировали с 284 больными МЛУ-ТБ в пределах домохозяйств, по итогам систематического расследования контактов новые случаи заболевания ТБ были выявлены у 12%, а распространенность туберкулезной инфекции в этой группе (определяется на основании положительных результатов IGRA или ТКП) составила 72% (36). Таким образом, скрининг на туберкулез в очагах ТБ инфекции в домохозяйствах считается задачей высокого приоритета практически для всех программ борьбы с туберкулезом, поскольку такая стратегия АВС является весьма результативной и экономически эффективной (37). Она создает оптимальные условия для успешного лечения ТБ и организации ПЛТ, обеспечивает бо́ льшую отдачу от усилий системы здравоохранения по минимизации распространения инфекции, а также повышает вероятность благоприятного исхода при ТБ для контактных лиц. Эта стратегия также является одним из ключевых средств инфекционного контроля в любых условиях
Обследование и лечение всех лиц, контактировавших с больными ТБ в пределах домашних хозяйств, имеют множество преимуществ и могут благотворно отразиться на состоянии здоровья и финансовом положении всей семьи. Выявление случая ТБ в семье влечет за собой серьезные социально-экономические последствия, включая колоссальные издержки, обусловленные потерей дохода или расходами на лечение. Расследование контактов, выявление и лечение как заболевания, так и туберкулезной инфекции внутри семьи могут остановить процесс передачи ТБ среди членов домохозяйства, предотвратить резкое ухудшение состояния их здоровья и минимизировать затраты, которые в противном случае могут оказаться непосильными. Это целостный подход к защите здоровья семьи, благодаря которому все члены домохозяйства могут получить более качественную медицинскую помощь в связи с ТБ. Организация ПЛТ для всех членов семьи в то время, когда индексный пациент с ТБ продолжает получать противотуберкулезную терапию, позволит лучше понять суть ПЛТ и добиться его максимальной эффективности, а также оптимизировать затраты, связанные с такими мероприятиями, как выезды медработников на дом. Помимо этого, эффективная программа по расследованию контактов создает необходимые предпосылки для выполнения обязательств государств-членов по предоставлению ПЛТ 24 миллионам людей, контактировавших с больными ТБ в пределах домохозяйств, к 2022 г.
Укрепление работы по расследованию контактов в очагах ТБ инфекции в домохозяйствах
Расследование контактов является важной первоначальной мерой в рамках АВС и ПЛТ. Это систематический процесс, направленный на выявление больных ТБ и людей, контактировавших с индексными случаями ТБ, которые нуждаются в профилактическом лечении. Данный процесс состоит из таких этапов, как выявление, клиническое обследование и/или тестирование, а также предоставление доступа к необходимой противотуберкулезной терапии (для людей с подтвержденным ТБ) или ПЛТ (для тех, у кого заболевание ТБ выявлено не было). Расследование контактов должно быть стандартным компонентом всех национальных усилий по борьбе с туберкулезом. Более того, расследование контактов является надлежащей практикой общественного здравоохранения и имеет важное значение для отслеживания ряда инфекционных заболеваний (таких как COVID-19), и поэтому министерства здравоохранения должны вкладывать средства в укрепление потенциала системы здравоохранения. Если механизмы для проведения расследования контактов существуют, национальные программы должны их укреплять для обеспечения охвата контактных лиц старше пяти лет. Если такие механизмы отсутствуют, министерству здравоохранения следует выделить необходимые кадровые и финансовые ресурсы для создания эффективных механизмов расследования контактов. На рис. 2.1 представлен ориентировочный список вопросов, которые следует принять во внимание при определении соответствующих статей расходов для составления бюджета и планирования мероприятий, нацеленных на укрепление работы по расследованию контактов.
Помимо дополнительного финансирования, национальные программы по борьбе с туберкулезом должны продумать и укрепить мероприятия, представленные на рис. 2.2, для обеспечения эффективного расследования контактов..
Основные шаги в расследовании контактов
- Подготовка стандартных рекомендаций и методов для охвата контактных лиц и обеспечения единого практического подхода.
- Подготовка национальных рекомендаций с описанием:
- целевых групп, внутри которых обследование контактных лиц должно проводиться в приоритетном порядке (как внутри домохозяйств, так и за их пределами);
- моделей оказания медицинской помощи (на базе учреждения здравоохранения или на уровне местных сообществ);
- функций и обязанностей сотрудников программы, медработников учреждений здравоохранения и местных сообществ, по взаимодействию с контактными лицами, симптоматическому скринингу и направлению контактных лиц в медицинские учреждения для тестирования и клинического обследования (например, медработники, ответственные за расследование контактов и описание этой работы в должностных инструкциях сотрудников, медработники, ответственные за курацию работы персонала, обеспечивающего расследование контактов в тех случаях, когда выбрана модель оказания помощи на дому);
- элементов данных, отражающих сведения об индексном пациенте, и/или цифрового инструментария (см. также главу 7);
- инструментов/ направлений пациентов, используемых для учета информации о скрининге на ТБ и направлении выявленных контактных лиц для последующего оказания медицинской помощи (если выбрана модель оказания помощи на дому);
- уровней медучреждений для ведения систематического учета и отчетности, а также регулярности предоставления услуг;
- апробированных на местном уровне информационных сообщений, призванных сформировать спрос на такого рода услуги и повысить осведомленность людей.
- Максимально эффективное использование имеющихся кадровых ресурсов и механизмов, относящихся к разным программам борьбы с заболеваниями (например, модель ответных мер здравоохранения, которую поддерживает Американская президентская программа по борьбе со СПИДом (PEPFAR) для помощи ЛЖВ), в целях проведения расследования контактов и обеспечения устойчивых и эффективных результатов. Этот процесс может включать в себя проведение скринингов на ТБ и ВИЧ.
- Проведение расследования контактов.
- Индексного пациента следует опросить как можно скорее после постановки диагноза, желательно в течение одной недели, чтобы узнать подробности о домашних и других близких контактах. Медицинские работники должны четко и деликатно объяснить срочность начала расследования контактов, учитывая, что недавний контакт с больным ТБ означает повышенный риск развития активной формы заболевания. Для получения дополнительных сведений о контактах больного и иной недостающей информации может потребоваться проведение второй беседы.
- Лучше всего, чтобы эта беседа проводилась человеком, который говорит на языке индексного пациента и хорошо знаком с социальными и культурными особенностями его/ее жизни.
- Одним из важнейших элементов работы по расследованию контактов является информирование индексного пациента и членов его домохозяйства о пользе ПЛТ и рисках отказа от этой меры профилактики. Главная цель такого консультирования состоит в том, чтобы в итоге люди могли принять осознанное решение о прохождении полного курса ПЛТ.
- Необходимость выявления всех значимых контактов должна подчеркиваться и во время консультирования индексных пациентов с ТБ. Это позволит принять меры профилактики для охвата как можно большего числа людей из группы риска.
- При использовании модели оказания помощи на дому желательно получить согласие индексного пациента на визит медработника к нему домой. Перед тем как приступить к ПЛТ, необходимо организовать консультирование не только для индексного пациента, но и для тех, с кем он общается.
- Желательно, чтобы медработник, ответственный за расследование контактов, побывал дома и на работе у индексного пациента, разъяснил важность выявления и оценки контактов, провел необходимые беседы и скрининг на наличие симптомов, документально оформил полученные результаты, собрал как можно более точную информацию об интенсивности и продолжительности контакта и принял меры для того, чтобы все контактные лица данного пациента были направлены в профильное медицинское учреждение для последующего обследования и принятия решения о лечении (вставка 2.1) (38). Подобные посещения нередко проводятся во внеурочные часы, так как в рабочее время указанные контактные лица могут находиться в учебном заведении или на работе.
- Посещая пациента на дому, медработники также получают возможность выявить потребности в социальной помощи, дополнительном питании и обучении мерам инфекционного контроля. По итогам такого визита медработник может направить индексного пациента и его контактных лиц для участия в профильных программах социальной и нутритивной поддержки.
- Во время посещения на дому медработник должен оценить жилищные условия пациента и проконсультировать членов его семьи о симптомах ТБ. При необходимости некоторым контактным лицам из числа членов семьи, особенно детям и ЛЖВ, у которых развитие ТБ может происходить стремительно, должна быть оказана незамедлительная медицинская помощь с последующим направлением в учреждение здравоохранения. В рамках этого процесса могут быть также предусмотрены тестирование на ВИЧ и консультационные услуги, в том числе для биологических детей всех взрослых ЛЖВ.
- При отсутствии возможности посетить дом или место работы индексного пациента беседа с ним может быть проведена в учреждении здравоохранения с составлением перечня всех контактных лиц. Необходимо согласовать с индексным пациентом условия дальнейшего взаимодействия и предоставить полный перечень контактных данных (включая номера телефонов, электронные адреса, контакты медицинского учреждения, которое выступает в качестве посредника или непосредственно занимается лечением). Ответственные лица или медработники должны регулярно взаимодействовать с индексным пациентом или учреждением, которое проводит лечение, для контроля состояния пациента и принимать меры для того, чтобы все люди, контактировавшие с этим больным, посетили учреждение здравоохранения для симптоматического скрининга и тестирования на ТБ и туберкулезную инфекцию (при наличии соответствующих показаний), а также для оценки на предмет соответствия критериям ПЛТ
- В то время как при расследовании контактов основное внимание должно быть сосредоточено на членах домохозяйства индексного пациента, в соответствии с национальными руководствами по оценке необходимо обследовать также контактных лиц на работе, в домахи школах-интернатах, учреждениях долгосрочного ухода, пенитенциарных и исправительных учреждениях и учреждениях экстренной медицинской помощи, особенно в случаях, когда контакт был продолжительным, а индексный пациент с большой долей вероятности является заразным (при наличии затяжного кашля, безусловно положительных результатов мазка мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) и/или обширных полостей распада, выявленных по результатам рентгенографии органов грудной клетки).
- Сохранение конфиденциальности данных в ходе расследования контактов сопряжено с серьезными трудностями по причине наличия социальных связей между индексными пациентами и теми, с кем они общаются. Необходимо уважительно относиться ко всем участникам этого процесса и сохранять конфиденциальность их данных, соблюдая положения национальных программных руководств по защите данных, сохранению конфиденциальности и получению согласия.
- Если индексный пациент отказывается предоставлять информацию о своих бытовых и социальных контактах, необходимо продолжать консультационную работу, чтобы постепенно завоевать доверие пациента. Нельзя принуждать индексного пациента к раскрытию информации или ставить условие о том, что лечение ТБ или сопутствующие услуги будут предоставлены только в случае сотрудничества в расследовании контактов.
- Информацию, получаемую в ходе беседы, нужно записывать (31).
- Расследование контактов следует проводить и в отношении людей, умерших от туберкулеза, посредством сбора информация от членов семьи и медработников/ медицинских учреждений
- Предоставление рекомендаций относительно мониторинга и оценки (см. также главу 8).
- Использование стандартного инструментария и протокола сбора данных во время расследования контактов, ввода и анализа данных.
- Мониторинг результативности расследования контактов и доли выявленных случаев заболевания и инфицирования ТБ в целях внесения корректив в программу.
Дополнительные аспекты финансированиядля поиска целевых групп
- Включение мер по расследованию контактов в перечень должностных обязанностей действующих медработников учреждений здравоохранения, в том числе тех, кто работает на уровне местных сообществ
- Предоставление необходимых кадровых ресурсов для организации расследования контактов и мониторинга этой работы.
- Подготовка и наращивание потенциала медработников, общинных работников и других участников этого процесса.
- Оплата/организация проезда или предоставление льготных условий проезда для медработников, общинных работников и других участников на время их работы по расследованию контактов.
- Оплата/организация проезда для индексных пациентов и их контактных лиц для посещения учреждений здравоохранения с целью прохождения скрининга, тестирования и продолжения ПЛТ.
- Улучшение учета и отчетности (обновление существующих систем электронных данных для включения в них переменных значений по ПВ ПЛТ или внедрение цифровых инструментов, таких как мобильное приложение ВОЗ Prevent TB (39)).
- Информационно-разъяснительная работа среди пациентов, их контактных лиц и местных сообществ в целом.
См. также приложение 3.