Страны должны позиционировать W4SS, СРБ, РГК и мБДТ в сочетании с диагностической оценкой с использованием тестов мБДТ и LF-LAM (8) в рамках национальных алгоритмов скрининга и диагностики ТБ в соответствии с их реализуемостью, уровнем медицинского учреждения, ресурсами и принципом равенства. В практическом справочнике представлены алгоритмы, исследующие доступные инструменты скрининга, включая смоделированные показатели точности и результативности (7). Несмотря на то что все представленные инструменты скрининга рекомендуются для всех людей, живущих с ВИЧ, для удобства программирования, доказательства показали значительную точность СРБ для скрининга на туберкулез у людей, еще не получающих АРТ, и что РГК повысил чувствительность W4SS среди людей, получающих АРТ; оба указанных аспекта могут быть учтены при выборе алгоритмов.
Доказательства показали, что в условиях высокого бремени ТБ среди стационарных пациентов, проходящих лечение в медицинских отделениях, W4SS, СРБ и РГК имели ограниченную точность либо из-за чрезвычайно низкой специфичности, либо из-за субоптимальной чувствительности. Таким образом, использование мБДТ в качестве предварительного скринингового и диагностического теста является обоснованным, особенно с учетом срочности своевременной диагностики в данной группе населения.
Хотя есть минимальные данные об оптимальной частоте скрининга по всем инструментам, данные, представленные ГРР по результатам исследования WHIP3TB (оценка эффективности 3-месячного режима лечения по схеме рифапентин + изониазид с еженедельным приемом препаратов по сравнению с 3- и 6-месячным режимом лечения изониазидом с ежедневным приемом препарата у ВИЧ-положительных лиц) (79), подчеркнули необходимость более интенсивного планового скрининга в дополнение к W4SS, даже среди тех пациентов, которые получают АРТ и получали ПЛТ. ГРР предложила проводить более интенсивный скрининг в дополнение к W4SS во время первоначального диагноза ВИЧ или во время первого дородового осмотра беременных женщин, а затем ежегодно. Для снижения бремени на пациента скрининг должен быть согласован с другими плановыми осмотрами для оказания медицинской помощи при ВИЧ, например, для мониторинга вирусной нагрузки или для исключения ТБ до начала ПЛТ, в зависимости от условий и национальных рекомендаций по ВИЧ. В соответствующих случаях W4SS также следует проводить как часть комплексной клинической оценки и информировать о необходимости усиления инфекционного контроля и других диагностических тестов, таких как LF-LAM. В противном случае скрининг только с помощью W4SS следует проводить во время всех прочих взаимодействий между пациентами и медицинскими работниками.
Следует также учитывать дополнительные преимущества включения СРБ для исключения ТБ до начала ПЛТ среди людей, живущих с ВИЧ. В условиях 1% распространенности ТБ среди 1000 амбулаторных пациентов, прошедших скрининг с помощью W4SS с последующим тестом СРБ, 742 были бы истинно отрицательными и подпадающими под ПЛТ по сравнению только с 416, признанными подпадающими под ПЛТ с помощью W4SS. Как и в случае использования РГК для исключения ТБ до начала ПЛТ, ограниченный доступ к СРБ или РГК не должен быть препятствием для начала ПЛТ.
При рассмотрении вопроса об использовании мБДТ в качестве инструмента скрининга на туберкулез среди людей, живущих с ВИЧ, необходимо прежде всего обеспечить универсальный доступ к мБДТ в качестве диагностического теста для всех людей с предполагаемым ТБ. Использование мБДТ в качестве инструмента скрининга требует значительных ресурсов для реализации, в том числе увеличения потенциала сетей диагностики и расширения сетей транспортировки образцов. В зависимости от реализуемости и имеющихся ресурсов страны могут выбрать приоритетность скрининга на туберкулез с использованием тестов мБДТ среди определенных подгрупп населения, например, среди стационарных пациентов в условиях, когда распространенность ТБ составляет менее 10%, среди других пациентов с острым заболеванием или среди беременных женщин, живущих с ВИЧ. Скрининг с помощью мБДТ в условиях более низкой распространенности, чем те условия, которые включены в метаанализ ИДП, может привести к большему количеству ложноположительных результатов, если диагноз не будет подтвержден, с ассоциированным избыточным лечением и соответствующими социальноэкономическими последствиями, включая потенциальную задержку начала АРТ. Рекомендуется тщательная клиническая оценка, чтобы убедиться в том, что ТБ является основной причиной расстройства, а также вести другие заболевания, приводящие к клиническим проявлениям. Отрицательный результат мБДТ не исключает ТБ. В таких условиях пациенты с отрицательным результатом мБДТ, но очевидно больные, могут быть не в состоянии производить мокроту достаточного качества или могут иметь внелегочный ТБ. Для пациентов с ТБ в анамнезе в течение последних 5 лет положительный результат может быть связан с наличием ДНК, обнаруженной от ранее пролеченного ТБ. Если у пациента нет возможности сдать мокроту, следует рассмотреть возможность использования других биологических образцов, как указано (69). Распространенность ТБ среди людей, живущих с ВИЧ и проходящих лечение в медицинских отделениях, можно рассчитать как процент людей, госпитализированных в связи с ВИЧ в течение 6–12-месячного периода, которым был поставлен диагноз ТБ.
Для информирования о составлении программы и планирования ресурсов странам рекомендуется контролировать и оценивать результаты скрининга на туберкулез среди людей, живущих с ВИЧ, с разбивкой по инструментам скрининга.