Обратная связьПоказатели безопасности некоторых препаратов при совместном применении в составе длительного режима лечения могут вызывать вопросы. Необходимо обеспечивать активный фармаконадзор и надлежащую борьбу с нежелательными реакциями, а также предотвращать осложнения, вызванные межлекарственными взаимодействиями. НПТ должна вести активный мониторинг безопасности препаратов в целях обеспечения надлежащего ухода за пациентом, сообщать ответственному страновому органу в области безопасности лекарственных средств о любых нежелательных реакциях, а также использовать полученные данные для разработки национальных и глобальных стратегий.
Перечень мониторинговых мероприятий зависит от препаратов, входящих в выбранный режим. Следовательно, при составлении графика мониторинга необходимо рассмотреть возможность проведения:
- клинического обследования для выявления нейропатии зрительного нерва, периферической нейропатии и психических расстройств;
- клинических и биохимических исследований (особенно при применении линезолида в течение длительного периода) для выявления панцитопении, лактоацидоза и периферического неврита, включая регулярное обследование состояния глаз или зрения, а также мониторинга любых возможных межлекарственных взаимодействий (например, серотонинергического синдрома);
- ЭКГ и контроля электролитов, особенно если режим лечения включает в себя несколько препаратов, удлиняющих интервал QT (например, бедаквилин, деламанид, моксифлоксацин и клофазимин), причем при обнаружении нарушений электролитного баланса или отклонений на ЭКГ мониторинг следует проводить чаще.
При определенных обстоятельствах может быть рекомендован более регулярный мониторинг состояния пациентов, например когда речь идет о пожилых людях, ЛЖВ, больных гепатитом (вызванным ВГB или ВГC), пациентах с сахарным диабетом, а также пациентах с умеренными или тяжелыми нарушениями функции печени или почек.
Любые нежелательные реакции, возникающие во время лечения, требуют принятия незамедлительных мер в целях облегчения страданий пациентов, минимизации риска прерывания терапии и предотвращения заболеваемости и смертности. Более подробная информация о мониторинге и ведении нежелательных реакций содержится в приложении 2, web-annexes 2,3.
Таблица 6.2. Краткое описание алгоритма для составления длительных режимов лечения МЛУ- ТБ при стандартных моделях устойчивости и противопоказанияхᵃ
Bdq: бедаквилин; КП: клинический предел; Cfz: клофазимин; Cs: циклосерин; Dlm: деламанид; E: этамбутол; Lfx: левофлоксацин; Lzd: линезолид; мес.: месяцы; МЛУ-ТБ: ТБ с множественной лекарственной устойчивостью; МЛУ/РУ-ТБ: ТБ с множественной лекарственной устойчивостью или рифампицин-устойчивый ТБ; Mfx: моксифлоксацин; МИК: минимальная ингибирующая концентрация; ТБ: туберкулез; ВОЗ: Всемирная организация здравоохранения; Z: пиразинамид.
a Перечисленный перечень ситуаций не является исчерпывающим. На выбор препаратов могут также влиять другие факторы, как то: риск неблагоприятного исхода лечения или возникновения межлекарственных взаимодействий, предпочтения лечащего врача и пациента и наличие необходимого препарата. Увеличение числа препаратов сверх рекомендуемого минимума допускается в тех случаях, когда нет уверенности в эффективности компонентов режима лечения, или инфицирование пациента произошло в условиях, где распространена устойчивость к противотуберкулезным препаратам второго ряда, или если длительные режимы лечения МЛУ-ТБ оказываются неэффективными, несмотря на надлежащее программное ведение МЛУ/РУ-ТБ. При лечении МЛУ-ТБ с подтвержденной устойчивостью к фторхинолонам не следует назначать препараты, относящиеся к группе фторхинолонов, а если возникает потребность в применении препаратов из группы C, необходимо руководствоваться рекомендованным перечнем ВОЗ с учетом индивидуальных обстоятельств и соотношения пользы и рисков.
b Если в режим включены четыре препарата из групп A и B и имеется уверенность в эффективности каждого из них, то добавлять препараты группы C не требуется;
если в режим включены четыре препарата из групп A и B и имеется уверенность в эффективности каждого из них, то необходимости в препаратах из группы C нет;
если в режим включены три препарата из групп A и B и имеется уверенность в эффективности каждого из них, то необходимо добавить как минимум один препарат из группы C;
если в режим включены два препарата из групп A и B и имеется уверенность в эффективности каждого из них, то необходимо добавить как минимум три препарата из группы C.
c Моксифлоксацин, который является фторхинолоном последнего поколения, может сохранять эффективность при приеме в высокой дозировке при условии, что минимальная ингибирующая концентрация фторхинолона находится на уровне ниже КП. В случае повышения уровня МИК потребуется назначение дополнительных препаратов из группы C. В этом случае фторхинолоны не используются.