Обратная связь5.4.2.1 Пожилые пациенты
У пожилых людей, как правило, заболеваемость ТБ и смертность от этого заболевания выше, чем у более молодых. У пациентов с МЛУ/РУ-ТБ в возрасте 65 лет и старше выше риск нежелательных реакций на противотуберкулезные препараты в связи с физиологическими изменениями, обусловленными старением (включая удлинение интервала QT и снижение скорости клубочковой фильтрации), прочими сопутствующими заболеваниями и перекрестной взаимоусиливающей лекарственной токсичностью (в связи с тем, что пожилые люди чаще принимают несколько лекарственных препаратов одновременно). Кроме того, есть данные, что пожилой возраст является фактором риска развития анемии, связанной с приемом линезолида (54). Хотя 9-месячный полностью пероральный режим может назначаться п5циентам любого возраста при наличии показаний, пожилым людям может потребоваться тщательный контроль за нежелательными реакциями, более интенсивные меры, способствующие соблюдению режима лечения, и помощь в приеме препаратов ежедневно или в соответствии с назначениями.
5.4.2.2 Паци5нты с сахарным диабетом
Девятимесячный полностью пероральный режим может использоваться для лечения МЛУ/РУ-ТБ у пациентов с диабетом, однако в настоящее время данные о безопасности и результатах применения этого режима в данной группе отсутствуют. Диабет II типа приводит к нарушениям функции печени, поэтому у пациентов с этим заболеванием целесообразен тщательный контроль гепатотоксичности. У пациентов с МЛУ/РУ-ТБ и диабетом может быть затруднено отслеживание уровня сахара в крови; для обеспечения адекватного контроля за этим показателем во время лечения может потребоваться применение инсулина. Пациенты с диабетом также подвержены повышенному риску возникновения периферических форм нейропатии, который усугубляется воздействием линезолида и высокодозного изониазида. Таких пациентов необходимо предупредить о необходимости своевременно сообщать врачу о симптомах периферических форм нейропатии, поскольку их появление может потребовать смены режима на 9-месячный режим с этионамидом (при этом необходимо помнить, что такой режим на начальном этапе также включает в себя высокодозный изониазид) или на длительный индивидуальный режим без линезолида.
5.4.2.3 Пациенты с нарушением функций печени
Девятимесячный полностью пероральный режим может не вполне подходить пациентам с хроническими заболеваниями печени, так как он содержит несколько препаратов с потенциальной гепатотоксичностью (например, пиразинамид, изониазид и этионамид). Этот режим, тем не менее, можно назначать пациентам с хронической стабильной дисфункцией печени при условии тщательного контроля печеночных ферментов, однако в тех условиях, когда такой контроль невозможен, более предпочтительным будет длительный режим с меньшим количеством гепатотоксичных препаратов.
5.4.2.4 Пациенты с почечной недостаточностью
Девятимесячный полностью пероральный режим может использоваться для лечения МЛУ/РУ-ТБ у пациентов с почечной недостаточностью при условии адаптации дозировок или графика приема препаратов, выводящихся через почки, к показателю клиренса креатинина у пациента. Для левофлоксацина (но не моксифлоксацина), этамбутола и пиразинамида коррекция дозировки или частоты приема требуется у взрослых с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин. Увеличение продолжительности лечения не требуется, кроме случаев отсутствия конверсии мазка на 4-м месяце лечения (как и у пациентов с нормальной функцией почек).
5.4.2.5 Пациенты с анемией
У пациентов с ТБ часто присутствует анемия, вызванная хроническим течением этого заболевания (55), поэтому лечение в рамках эффективного режима (даже включающего линезолид) может привести к снижению или исчезновению анемии после надлежащего излечения основного заболевания. Многие пациенты с ТБ также страдают от недостатка питательных веществ; пониженный уровень гемоглобина у них может быть вызван дефицитом железа и недостатком запасов этого элемента в организме (56). Такой дефицит может исчезнуть естественным путем после того, как эффективное противотуберкулезное лечение (даже включающее линезолид) приведет к разрешению симптомов ТБ и улучшению рациона и аппетита пациента. Продолжительный (2 недели и более) прием линезолида связан с обратимой миелосупрессией (57). Из этого следует, что 9-месячный режим с линезолидом не следует назначать пациентам, у которых содержание гемоглобина в сыворотке крови на момент начала лечения ниже 8 г/дл и отсутствует возможность его быстрой коррекции (например, с помощью переливания крови) перед началом лечения МЛУ/РУ-ТБ. Аналогичным образом 9-месячный режим с линезолидом не подходит пациентам с количеством нейтрофилов ниже 0,75 × 109/л (750 ед/мм3) или тромбоцитов ниже 150 × 109/л (50 000 ед/мм3) до начала лечения, так как вызывает тяжелую нейтропению и тромбоцитопению. Некоторые пациенты хорошо реагируют на переливание крови, которое позволяет поднять уровень гемоглобина выше 8 г/дл и по крайней мере начать режим с линезолидом. Линезолид не всегда вызывает миелосупрессию у пациентов с базовой анемией, несмотря на данные о том, что базовый уровень гемоглобина ниже 10,5 г/дл является фактором риска развития анемии, связанной с приемом линезолида (54). У пациентов с хроническим ТБ без лечения уровень гемоглобина нередко падает вновь вскоре после переливания крови, однако его временное повышение может дать достаточно времени для того, чтобы режим с линезолидом оказал эффект при лечении ТБ. После того как заболевание будет взято под контроль, уровень гемоглобина у пациента с большой вероятностью повысится.
В тех случаях, когда уровень гемоглобина существенно падает по сравнению с базовым из-за токсического воздействия линезолида при продолжении его приема, эффект от переливания крови может оказаться краткосрочным. Переливание крови может помочь справиться с анемией после отмены линезолида, однако оно может оказаться бесполезным при миелосупрессии, вызванной продолжающимся приемом этого препарата. Поэтому, если токсическое воздействие линезолида вызывает падение уровня гемоглобина ниже 8 г/дл в первые 2 месяца лечения, этот препарат следует отменить и сменить режим на соответствующий. Необходимы дальнейшие исследования роли дополнительного приема препаратов железа для борьбы с анемией в период лечения МЛУ/РУ-ТБ. При этом пациенты часто плохо переносят пероральный прием таких препаратов; кроме того, препараты железа не оказывают немедленного эффекта в начале лечения, то есть в период, когда пациент принимает большое количество таблеток и высок риск возникновения множественных нежелательных реакций.