Обратная связьХирургические операции применялись для лечения больных ТБ еще до появления лекарственной терапии. Сегодня на фоне угрозы того, что все больше случаев МЛУ/ ШЛУ-ТБ будут фактически неизлечимы по причине устойчивости заболевания ко всем имеющимся препаратам или ввиду риска серьезных осложнений, операции на легких вновь начинают рассматриваться как способ уменьшить количество легочной ткани с трудноизлечимой патологией и снизить бактериальную нагрузку. По итогам исследования масштабных серий случаев было выявлено, что хирургические операции по резекции являются безопасным и эффективным дополнительным методом лечения при условии, что их выполняют квалифицированные торакальные хирурги и что пациентам предоставляется высококачественный постоперационный уход (127,128).
В обновленном сводном руководстве ВОЗ содержится условная рекомендация о назначении выборочной частичной резекции легких (лобэктомии или клиновидной резекции) пациентам с МЛУ/РУ-ТБ и устойчивостью к дополнительным препаратам в качестве дополнительного лечения помимо лекарственной терапии. Данная рекомендация не распространяется на радикальную пневмонэктомию, поскольку эффективность этой процедуры не является статистически значимой (127). В основе этой рекомендации лежат фактические данные, полученные по итогам метаанализа ИДП (который проводился для оценки эффективности различных форм избирательной хирургии в качестве дополнения к комбинированной лекарственной терапии МЛУ-ТБ (127)), систематического обзора и метаанализа на уровне отдельных исследований (129).
Предполагается, что сравнительные преимущества хирургического лечения в значительной степени зависят от целевых подгрупп населения. Анализ, проводившийся при подготовке обновленного руководства в 2016 г. (11), не позволил четко определить тип пациента, способного получить максимальную выгоду от данного вмешательства, или тип вмешательства, способный принести наибольшую пользу. Предполагается, что для среднестатистического пациента, признанного операбельным, эффект будет умеренным. Шансы на успешный результат операции у пациентов с МЛУ/РУ-ТБ и устойчивостью к фторхинолонам и инъекционным препаратам были статистически значимо ниже по сравнению с другими пациентами (СОШ = 0,4; 95%-ный ДИ = 0,2–0,9) (127). Вероятно, этот эффект является необъективным, поскольку у пациентов, перенесших операцию, могли присутствовать и другие факторы предрасположенности к худшему результату, внести поправку на которые не представляется возможным. Программы с ограниченным доступом к хирургическому лечению могут быть предназначены для пациентов, у которых результаты микроскопии мазка мокроты остаются положительными, имеется устойчивость ко многим препаратам и диагностирована легочная локализация ТБ. Предоперационные исследования могут, в частности, включать в себя компьютерную томографию, тесты функции легких и анализ количественных показателей перфузии/ вентиляции легких.
Резекция должна носить своевременный характер, чтобы минимизировать риски пациента и обеспечить наилучшие шансы на выздоровление. Таким образом, лучше всего проводить операцию на ранних этапах заболевания, когда риски заболеваемости и смертности не так высоки (например, пока заболевание локализовано в одном легком или одной доле легкого). В целом, резекции должны предшествовать как минимум 2 месяца терапии, с тем чтобы снизить уровень бактериальной инфекции в окружающих легочных тканях. Прогноз был лучше у тех пациентов, которым частичная резекция легкого проводилась после конверсии культуры. Даже если резекция прошла успешно, общая продолжительность лечения, равно как и продолжительность лечения после конверсии культуры, должна соответствовать рекомендациям, которые приводятся в разделах 5, 6 и 7.
Частичная резекция легких у больных МЛУ-ТБ должна рассматриваться в качестве варианта лечения только при наличии хорошей хирургической базы и подготовленных опытных хирургов. Во многих программах не предусматривается широкий доступ к хирургическому вмешательству. Если программы не располагают надлежащим хирургическим оснащением и квалифицированными торакальными хирургами, то проведение операций по резекции может лишь ухудшить показатели заболеваемости и смертности. В специализированных хирургических отделениях должны быть предусмотрены жесткие меры инфекционного контроля (ввиду того, что во время операции образуется значительный объем инфекционных агентов и аэрозолей), искусственная вентиляция и меры санации легких и дыхательных путей. После резекции рекомендуется проводить непосредственное лабораторное исследование резекционного материала (анализ пораженных частей легких). Если результаты лабораторных исследований резекционного материала и других клинических образцов различаются, то лечащий врач может столкнуться с необходимостью коррекции лечения исходя из результатов анализа резекционного материала или других клинических образцов.
На сегодняшний день по-прежнему сохраняется немало вопросов по поводу роли хирургических вмешательств в лечении МЛУ-ТБ. Все данные, которые использовались при подготовке рекомендаций 2016 г., были получены по итогам обсервационных исследований серии случаев заболевания и могут носить необъективный характер. Так, например, весьма вероятно, что при выборе пациентов, нуждающихся в операции, из выборки систематически исключались лица, считавшихся непригодными для анестезии и хирургического вмешательства, например пожилые люди, тяжело больные сопутствующими заболеваниями (например, в массиве данных о больных, получивших хирургическое лечение, нет ни одного упоминания о ВИЧ-инфицированных пациентах) и обширным ТБ. Объем данных о нежелательных реакциях, хирургических осложнениях или долгосрочных последствиях (часть которых могла оказаться фатальной) был недостаточным для проведения полноценного анализа. В то же время при проведении анализа эффективность хирургического лечения могла быть не оценена должным образом ввиду отсутствия подходящей контрольной группы.