Ответ на лечение у больных легочным ТБ также отслеживается с помощью бактериологического исследования мазка мокроты и посева. Для ЛЧ-ТБ легких наиболее важным свидетельством улучшения является отрицательная конверсия культуры мокроты. При внелегочном ТБ микроскопия мазка мокроты и посев проводятся в период наблюдения только в том случае, если у пациента появляются признаки легочного заболевания, или в редких случаях, когда из внелегочного очага берутся биологические материалы, пригодные для микробиологического исследования.
При лечении пациентов с ЛЧ-ТБ микроскопия мазка мокроты может быть проведена в конце второго месяца лечения. Образцы мокроты также следует брать для исследования мазка при каждом контрольном анализе мокроты. Взятие образцов не должно прерывать лечение, и образцы должны быть доставлены в лабораторию быстро; если задержка с транспортировкой неизбежна, образцы должны храниться в холодильной камере или в максимально прохладном месте.
Положительный результат микроскопии мокроты по истечении второго месяца с начала заболевания может свидетельствовать о любом из следующих обстоятельств:
- даже несмотря на хороший ответ на лечение, нежизнеспособные бактерии по-прежнему присутствуют и видны при микроскопии;
- улучшение состояния происходит медленно, так как на начальном этапе у пациента имелись обширные полости распада и высокая бактериальная нагрузка (это часто происходит в случаях поздней диагностики);
- плохой ответ на лечение вызван одной из следующих причин:
- начальная фаза терапии проводилась без надлежащего надзора, и пациент не придерживался предписанного режима лечения;
- применялись противотуберкулезные препараты низкого качества; – дозы противотуберкулезных препаратов были ниже рекомендованных диапазонов;
- у пациента имеются сопутствующие заболевания, которые препятствуют соблюдению режима лечения или формированию ответа на лечение (например, диабет или онкологическое заболевание);
- у пациента мог быть невыявленный ЛУ-ТБ, резистентный к препаратам первого ряда; – хотя это случается редко, пациент либо не усваивает, либо плохо усваивает один или несколько противотуберкулезных препаратов (73).
Посев мокроты может быть использован для мониторинга лечения. Хотя ежемесячный посев рекомендуется для случаев МЛУ/РУ-ТБ (18, 73, 92, 93), он может быть полезен и при ЛЧ-ТБ, особенно спустя два месяца после начала лечения и в конце лечения, если у пациента не наблюдается клинического улучшения, или в любое другое время, если появляются опасения по поводу неэффективности лечения из-за возможной лекарственной устойчивости.
При подозрении на лекарственную устойчивость необходимо провести ТЛЧ, направленное на выявление устойчивости к изониазиду, рифампицину и моксифлоксацину (если он используется), и, по возможности, также провести ТЛЧ к препаратам второго ряда с использованием экспресстестов (91).
Причины положительного результата посева во время мониторинга лечения те же, что и в случае с микроскопией мокроты; однако разница заключается в том, что положительный результат посева указывает на наличие жизнеспособных бацилл.
Молекулярные тесты, такие как Xpert MTB/RIF, для мониторинга ответа на лечение не используются.
Хотя проведение микроскопии мазка мокроты представляется целесообразным за счет более короткого времени обработки образцов, посев мокроты является гораздо более чувствительным способом для выявления продолжающегося активного заболевания или неэффективности лечения. Поэтому проведение посева мокроты полезно для контроля за ходом лечения. Результаты микроскопии мазка и посева также зависят от качества мокроты, поэтому следует позаботиться о получении надлежащих образцов и транспортировать их в лабораторию с соблюдением стандартных процедур для поддержания жизнеспособности бацилл, чтобы получить достоверный результат посева. Необходимо внедрить систему отслеживания всех образцов, отправляемых на культивирование, до получения результатов направившим учреждением или врачом.
Если микроскопия мокроты и посев стабильно дают положительный результат на кислотоустойчивые бациллы, необходимо провести оценку на наличие нетуберкулезных микобактерий (НТМ), поскольку колонизация или инфицирование НТМ на фоне ТБ в поврежденном легком не является редкостью. В таких случаях, даже при надлежащем лечении ТБ, может также потребоваться принятие мер для устранения НТМ. Следует рассмотреть возможность проведения дополнительной визуализации и, возможно, бронхоскопии для подтверждения диагноза инфекции НТМ, приведшей к заболеванию (94).
Конверсия культуры не эквивалентна излечению. У некоторых пациентов может сначала наблюдаться конверсия, а затем возврат к положительной культуре мокроты, обычно при наличии невыявленной лекарственной устойчивости. В редких случаях причиной может быть плохая абсорбция.
Повторное ТЛЧ необходимо проводить у пациентов, у которых результат микроскопии мокроты и посева по-прежнему остается положительным, а также в тех случаях, когда возникают опасения по поводу неэффективности лечения. В таких случаях обычно нет необходимости повторять ТЛЧ в течение 2–3 месяцев после предыдущего ТЛЧ. В таблице 9.1 кратко представлены рекомендуемые меры мониторинга и их периодичность.
Таблица 9.1. Краткий обзор мер по мониторингу ответа на лечение
