При принятии решения о применении этого режима необходимо учитывать ряд факторов: ТЛЧ, поддержка лечения, суточное количество принимаемых единиц дозирования, стоимость лекарственных средств, использование короткого режима с приемом препаратов во время еды, обучение медицинских работников, а также критерии, определяющие выбор того или иного режима. Эти факторы подробно рассмотрены ниже.
ТЛЧ
Хотя применение ТЛЧ в принципе должно иметь всеобщий характер, оно пока доступно не везде. Однако в настоящее время практика проведения экспресс-тестов на лекарственную чувствительность к основным лекарственным средствам, включая изониазид, рифампицин и фторхинолоны, стремительно расширяется. ВОЗ рекомендует проводить быстрое генотипическое тестирование на ТБ и РУ-ТБ в качестве первичного теста при постановке диагноза; если одновременно можно провести ТЛЧ к фторхинолонам и изониазиду, это может облегчить назначение наиболее подходящего режима лечения, хотя такое тестирование предполагает последствия с точки зрения затрат, логистики и загруженности лабораторий.
С практической точки зрения, хотя это и весьма желательно, проведение первичного ТЛЧ к фторхинолонам не является строго необходимым для пациентов, у которых рифампицинчувствительный ТБ был подтвержден с помощью надежного, рекомендованного ВОЗ молекулярного диагностического экспресс-теста. Распространенность устойчивости к фторхинолонам у пациентов без подтвержденной устойчивости к рифампицину обычно низкая (6–10), но у пациентов с документально подтвержденным ЛУ-ТБ может достигать 15 % (5). В местах, где распространенность устойчивости к фторхинолонам у пациентов с ЛЧ-ТБ выше в связи с их широким использованием для лечения других заболеваний, настоятельно рекомендуется проводить ТЛЧ к фторхинолонам на момент начала лечения для исключения устойчивости к фторхинолонам (5).
Поддержка лечения
В ходе Исследовании 31 пациенты получали терапию семь дней в неделю. На ранних этапах внедрения этого режима поддержка лечения посредством наблюдения может иметь важное значение, учитывая текущее суточное количество принимаемых единиц дозирования и отсутствие КПФД. Текущие рекомендации ВОЗ говорят о целесообразности мониторинга лечения, а также других форм поддержки пациента; в целом, даже несмотря на то, что этот режим короче, поддержка пациента остается ключевым элементом программной деятельности по борьбе с ТБ.
Суточное количество принимаемых единиц дозирования
В настоящее время общее количество принимаемых единиц дозирования для пациентов, которые лечатся по этой 4-месячной схеме, будет высоким, поскольку для этого режима не предусмотрено таблетированных КПФД. Это может повлиять на приемлемость данного режима для пациентов, однако в дальнейшем ситуация может измениться по мере распространения этого режима лечения, что создаст спрос на него и на входящие в него препараты.
Стоимость лекарственных средств
В настоящее время стоимость данной короткой схемы значительно выше, чем стоимость 6-месячной схемы 2HRZE/4HR, в основном из-за включения в нее рифапентина. Однако ситуация может измениться по мере распространения этой схемы лечения, что создаст спрос на нее и на входящие в нее препараты. Ряд фармацевтических компаний готовы вывести на рынок рифапентин гарантированного качества, в т. ч. непатентованные формы. Доступность рифапентина для применения этого режима может также зависеть от охвата режимов профилактики ТБ, включающих рифапентин.
Применение короткой схемы с приемом препаратов во время еды
Применение короткого режима с приемом препаратов во время еды в некоторых условиях может быть осложнено. В ходе Исследования 31 рифапентин принимался в фиксированной дозе 1200 мг в сутки, во время еды. Согласно результатам фармакокинетического и фармакодинамического моделирования, при приеме рифапентина в дозе 1200 мг без пищи площадь под кривой (ППК) будет примерно такой же, как и при приеме 900 мг рифапентина с пищей с высоким содержанием жира. Поскольку целевая ППК рифапентина находится где-то между показателем, достигаемым при приеме пищи с очень высоким содержанием жира и дозой рифапентина 900–1200 мг, была предложена стратегия приема рифапентина в дозе 1200 мг с умеренным потреблением пищи. Это обосновывалось тем, что прием пищи с высоким содержанием жиров может быть нецелесообразным в условиях проведения исследования или при обычном лечении ТБ, в то время как дозирование с пищей может оказаться вполне целесообразным. При приеме некоторых лекарственных средств (например, моксифлоксацина) пища может задерживать их абсорбцию.
Обучение медицинских работников
При внедрении 4-месячного режима в условиях реализации программы по борьбе с ТБ потребуется обучение персонала. Однако это является обязательным требованием для любого нового программного вмешательства, а возможность сократить сроки терапии и потенциально обеспечить лечением большее количество пациентов может компенсировать первоначальные инвестиции в обучение.
Критерии, определяющие выбор режима лечения
Критерии применимости того или иного режима, возраст и предпочтения пациента должны учитываться при выборе между 6-месячным и 4-месячным режимами. Могут иметь значение и другие местные факторы, например доступность и стоимость рифапентина.