Что такое туберкулиновая кожная проба (139)?
Туберкулиновая кожная проба (ТКП), которую также часто называют реакцией Манту, впервые была применена на практике в 1908 г. и благодаря своей низкой стоимости и возможности выполнения даже в местах с очень ограниченными ресурсами по-прежнему остается самым распространенным в мире видом тестирования на туберкулезную инфекцию. Для проведения ТКП не требуется ни сложного лабораторного оборудования или процедур, ни высококвалифицированных лаборантов, однако медицинский персонал должен обладать навыками внутрикожного введения туберкулина. Внутрикожная инъекция туберкулина вызывает реакцию гиперчувствительности замедленного типа у людей, в организме которых присутствует туберкулезная инфекция. У таких людей Т-лимфоциты сенсибилизированы по причине уже имеющейся инфекции М. tuberculosis, и туберкулин вызывает приток таких иммунных клеток к участку кожной пробы, что приводит к местной воспалительной реакции. Медсестры и другие медработники, прошедшие необходимую подготовку и обладающие соответствующими навыками, умеют проводить и расшифровывать результатов ТКП. Они также должны уметь разъяснять значение каждого конкретного результата пробы людям, которым она была сделана.
Как проводится ТКП?
ТКП в каждой стране должна носить унифицированный характер и предусматривать введение либо 5 туберкулиновых единиц (ТЕ) PPD-S, либо 2 ТЕ PPD RT23, которые вызывают схожую реакцию у людей, имеющих инфекцию M. tuberculosis. В целях стандартизации чтения и расшифровки результатов чаще используют 5 ТЕ PPD RT23.
Туберкулин должен вводиться строго внутрикожно на внутренней поверхности предплечья. При правильном введении должна появиться небольшая реакция в виде уплотнения (6–10 мм). В случае неправильного введения следует незамедлительно ввести повторную дозу, отступив от места первоначальной инъекции не менее чем на 5 см. При этом в медицинской карте необходимо указать место второй пробы. Очень важно обеспечить возвращение человека с ТКП для расшифровки результатов в течение 48–72 часов после постановки пробы. Место постановки пробы должно оставаться чистым, непокрытым, без расчесов и растираний.
Из каких этапов состоит туберкулиновая кожная проба?
- Подготовка и проведение теста
- Необходимо проконсультировать пациента относительно сути пробы и объяснить, почему он обязательно должен вернуться в течение 48–72 часов для расшифровки ее результатов.
- Идеальным местом для инъекции является внутренняя поверхность левого предплечья, 5–10 см от локтевого сустава, на участке кожи, где не проходят границы мышц или вены и отсутствуют волосы, татуировки, поражения кожи или шрамы. Если этот участок явно загрязнен, следует вымыть его водой с мылом. Для проведения ТКП также могут быть использованы другие участки (например, правое предплечье, обе стороны груди и спина) в том случае, если на левом предплечье имеются травмы, раны, обширные шрамы, бинты или хирургические гипсовые повязки, если оно полностью покрыто татуировкой, если левая рука ампутирована.
- Ампулы с туберкулином являются многодозовыми (10 или 50 доз). Ампулы подлежат хранению при температуре 2–8°C вдали от прямых солнечных лучей. Ампула может быть использована в течение одного месяца после вскрытия и подлежит утилизации в случае изменения цвета жидкости или по истечении 30 дней.
- Необходимо использовать градуированный шприц емкостью 1 мл или туберкулиновый шприц, который выдает ровно 0,1 мл раствора, и иглу для инъекций 27G; набрать в шприц 0,1 мл (5 единиц) туберкулина (или объем, указанный в инструкции производителя), удалить воздух и лишние капли.
- Введение туберкулина должно состояться в течение 20 минут после того, как препарат был набран в шприц.
- Необходимо осторожно обработать место введения препарата спиртовым тампоном, растянуть соответствующий участок кожи между большим и указательным пальцами, медленно ввести иглу срезом вверх под углом от 5 до 15 градусов примерно на 3 мм, чтобы отверстие иглы скрылось в эпидермисе и было видно непосредственно под кожей. Отпустите растянутый участок кожи и начните медленно вводить туберкулин, убедившись в отсутствии утечки препарата. Если утечки не происходит, продолжайте медленно вводить раствор до конца (0,1 мл в полном объеме), а затем быстро вытащите иглу. В случае появления капли крови промокните место инъекции с использованием спиртового антисептика, действуя очень осторожно, чтобы не выдавить введенный туберкулин.
- В случае правильного выполнения процедуры в месте инъекции появится бледное округлое уплотнение диаметром 6–10 мм. Если его диаметр составляет менее 6 мм, пробу следует повторить.
- Расшифровка реакции на ТКП
- Расшифровка результата пробы должна произойти в промежуток между 48 и 72 часами после ее постановки (НЕ ранее чем через 48 часов и НЕ позднее чем через 72 часа).
- Расшифровка результата пробы осуществляется при хорошем освещении, при этом рука пациента должна быть слегка согнута в локте. Оцените наличие папулы (осязаемый и слегка возвышающийся участок кожи, где наблюдаются уплотнение или отек тканей), сначала изучите его визуально, а затем осторожно и без нажима ощупайте. Проведите кончиками пальцев по поверхности предплечья во всех четырех направлениях, чтобы четко локализовать границы или края папулы. Используя кончик пальца в качестве ориентира, отметьте самый широкий участок между границами папулы на предплечье тонкой линией или пунктиром. Если границы папулы отличаются неровностью, отметьте и измерьте самый большой диаметр.
- Диаметр папулы измеряется вдоль предплечья, по направлению от большого пальца к мизинцу. Поместите пластиковую линейку так, чтобы нулевое деление оказалось внутри границы, отмеченной тонкой линией или пунктиром, и измерьте участок линейки до точки или границы тонкой линии справа. Если результат измерения находится между двумя значениями на миллиметровой шкале, запишите меньшее значение.
- Не измеряйте покраснение или подкожное кровоизлияние.
- Еще одним вариантом расшифровки результата пробы является использование метода шариковой ручки (140). В этом случае шариковой ручкой нужно провести линию по поперечной оси предплечья, отступив на 1–2 см от видимого участка кожной реакции и, медленно продвигаясь по направлению к ее центру, слегка нажимать кончиком ручки на кожу. То место, где ручка встречает сопротивление при движении вдоль кожи, является внешней границей папулы. Отметьте тонкой линией или пунктиром самый широкий участок между краями папулы и измерьте диаметр линейкой в соответствии с принципом, описанным выше.
- Учет переменных
- Необходимо четко указать в медицинской карте место введения ТКП.
- В остальных случаях нужно указать точный размер папулы в миллиметрах. Не следует обозначать результат как «положительный» или «отрицательный»
- В случае возникновения нежелательных явлений в связи с постановкой пробы, например появление везикул, вздутия, лимфангита, язв или некроза, следует указать их в медицинской карте пациента.
Как интерпретируется реакция на ТКП?
С помощью ТКП измеряется не уровень иммунитета к ТБ, а степень гиперчувствительности к туберкулину. При интерпретации результатов кожной пробы учитывают вероятность инфицирования пациента туберкулезом и риск перехода туберкулезной инфекции в активную форму заболевания, а также размер папулы в миллиметрах. В то же время никакой корреляции между размером папулы и вероятностью заболевания ТБ в настоящий момент (низкая прогностическая ценность положительного результата) или риском перехода туберкулезной инфекции в активную форму в будущем не существует (141). Точно так же отсутствует корреляция между размером реакций на ТКП после вакцинации БЦЖ и степенью защищенности от заболевания ТБ. В целом следует с большой осторожностью подходить к интерпретации результатов ТКП и учитывать персональные факторы клинического риска при вынесении заключения о том, что размер папулы свидетельствует о положительном результате (5 мм, 10 мм или 15 мм). Образование везикул, вздутия, лимфангита, язв или некроза на участке кожной пробы также подлежит регистрации, поскольку такие реакции могут указывать на высокую степень чувствительности к туберкулину и, следовательно, на наличие туберкулезной инфекции (142).
Отрицательный результат теста может свидетельствовать об отсутствии инфекции бактериями M. tuberculosis или же о недавнем инфицировании, указывая на то, что организм человека не успел выработать реакцию на кожную пробу. С момента инфицирования до выработки клеточного иммунитета проходит около 12 недель, в течение которых результаты ТКП будут отрицательными. У большинства детей с отрицательными результатами пробы инфекция бактериями M. tuberculosis, скорее всего, отсутствует. Люди с ослабленным иммунитетом, особенно ЛЖВ, имеющие низкий уровень клеток CD4, или страдающие от неполноценного питания в тяжелой форме, нередко демонстрируют отрицательный результат теста PPD. Отсутствие клеточного иммунитета к туберкулину может быть связано как с отсутствием сенсибилизации Т-лимфоцитов в прошлом, так и с анергией кожи по причине иммуносупрессии. В таблице ниже указаны состояния, при которых разные размеры папулы расцениваются как признак туберкулезной инфекции.
Что такое ложноположительные реакции?
Некоторые люди могут реагировать на ТКП даже при отсутствии инфекции бактериями M. tuberculosis. Причины такой реакции могут включать:
- инфицирование нетуберкулезными микобактериями;
- вакцинация БЦЖ в прошлом (предшествующая вакцинация может давать ложноположительный результат тестирования в течение многих лет) (143);
- низкий риск контакта с больным ТБ (в силу низкой специфичности ТКП большинство положительных результатов у людей с низким риском должны расцениваться как ложноположительные) (144);
- ошибки при введении ТКП или интерпретации реакции.
Что такое ложноотрицательные реакции?
Отрицательный результат ТКП обычно означает, что человек никогда не контактировал с бактериями M. tuberculosis. В то же время нижеследующие факторы могут стать причиной ложноотрицательного результата или снизить способность организма реагировать на туберкулин:
- кожная анергия (то есть неспособность кожи на реакцию по причине ослабленного иммунитета или приема иммунодепрессантов);
- недавняя туберкулезная инфекция (в течение 12 недель после контакта) или очень давняя туберкулезная инфекция (многолетняя);
- все дети младше пяти лет; чем младше ребенок, тем выше вероятность;
- недавняя вакцинация живой вакциной (корь и оспа) или вирусные заболевания (корь и ветряная оспа);
- тяжелая форма заболевания ТБ (милиарный ТБ, туберкулезный менингит);
- ошибка при выполнении ТКП (подкожная инъекция, недостаточная доза) или интерпретации реакции.
Как проявляются нежелательные реакции на ТКП?
- В течение 12 часов: повышение температуры тела, болезненные ощущения в месте инъекции, зуд, дискомфорт, покраснение кожи, сыпь.
- В течение трех дней после ТКП: подкожное кровоизлияние или гематома в месте инъекции, везикулы, язвы и некроз (у людей с высоким уровнем сенсибилизации). В случае резко положительной реакции на месте инъекции также может образоваться шрам.
Кому может быть проведена ТКП?
Туберкулиновую кожную пробу можно делать большинству людей. Она противопоказана лишь тем, у кого в прошлом наблюдались тяжелые реакции на ТКП (такие как некроз, вздутие, анафилактический шок или язвы). Противопоказания для ТКП также отсутствуют у детей грудного и младшего возраста, беременных женщин, ЛЖВ или людей, которые были вакцинированы БЦЖ.
Как часто можно повторять ТКП?
Как правило, повторное выполнение ТКП не сопряжено с какими-либо рисками. Если пациент не возвращается для расшифровки результатов ТКП в течение 48–72 часов после пробы, допускается постановка повторной пробы в кратчайшие сроки.
Какие существуют противопоказания для ТКП?
- Подтвержденная гиперчувствительность к любому из компонентов ТКП.
- Тяжелая реакция на туберкулиновые пробы в прошлом.
- Ситуации, в которых повторение теста не даст какой-либо новой информации (например, реакция на ТКП в прошлом, когда размер папулы составил ≥15 мм, диагностированное заболевание ТБ или подтвержденное заболевание ТБ в анамнезе).
- Возраст ребенка младше 12 недель.
Что такое бустер-эффект?
Если сенсибилизация к микобактериям возникла много лет назад, то первоначальная ТКП может вызвать отрицательный или слабоположительный отклик, поскольку уровень сенсибилизированных лимфоцитов в крови недостаточен для возникновения серьезной местной реакции. Однако при повторении теста реакция может усилиться из-за того, что первый тест спровоцировал иммунный ответ. Введение второй ТКП после первоначальной отрицательной реакции называется двухэтапным тестированием. Расшифровка второй, усиленной реакции проводится для принятия решения или проведения сравнения в будущем. Бустер-эффект достигает максимума в течение одной-пяти недель с момента постановки первой пробы и может сохраняться до двух лет (145).
Почему проводится двухэтапное тестирование?
Двухэтапное тестирование полезно при проведении первоначальной кожной пробы у взрослых, которые будут периодически проходить тестирование повторно, например у медработников. Такой двухэтапный подход может снизить вероятность того, что бустер-эффект, возникший в ответ на последующую ТКП, будет ошибочно интерпретирован как недавняя инфекция (такой метод используется в местах с низким бременем ТБ).
Что такое «вираж» ТКП?
Если бустер-эффект является вторичной реакцией гиперчувствительности при отсутствии новой инфекции, то «вираж» – это формирование новой или усиленной гиперчувствительности в связи с инфицированием туберкулезными или нетуберкулезными микобактериями, включая вакцинацию БЦЖ. Изменение реактивности ТКП в течение двух лет после отрицательного результата пробы (146) называется «виражом», когда отрицательный результат меняется на положительный, а размер папулы вырастает до 10 мм и более по сравнению с результатом предыдущей пробы.
Именно с «виражом» связаны 4% случаев ежегодной заболеваемости ТБ среди подростков (147) и до 6% среди тех, кто контактировал с больными ТБ, которые имели положительные результаты мазка мокроты (148). В случае принятия решения о необходимости повторного тестирования контактного лица на наличие «виража» вторая туберкулиновая проба должна проводиться через восемь недель после последнего контакта с индексным пациентом.
Что такое реверсия ТКП?
Реверсия ТКП – это изменение результата ТКП с положительного на отрицательный. У здоровых людей такая реакция встречается редко, однако это явление наблюдается у пожилых людей в ходе двухэтапного тестирования.
Можно ли проводить ТКП лицам, которые прошли вакцинацию?
Вакцинация с использованием «живых вирусов» может отразиться на ТКП. В случае запланированной ТКП ее следует проводить:
- либо в день введения вакцины с использованием «живых вирусов»,
- либо спустя 4–6 недель после вакцинации (сюда относят вакцины против коклюша, кори, краснухи, полиомиелита и желтой лихорадки).
Как вакцинация БЦЖ влияет на результаты ТКП?
Вакцинация БЦЖ может становиться причиной ложноположительного результата у детей. При вакцинации БЦЖ новорожденных, как это происходит в большинстве регионов мира, такая вакцина может оказывать непостоянное и небольшое влияние на результаты ТКП. В то же время получение вакцины БЦЖ в прошлом очень незначительно влияет на интерпретацию результатов ТКП у людей во взрослом возрасте.