Обратная связьВ этом разделе описан новый короткий режим лечения МЛУ/РУ-ТБ продолжитель-ностью 6 месяцев (или 26 недель) под названием «Бедаквилин, претоманид, линезолид и моксифлоксацин» (BPaLM). Этот режим следует использовать как предпочтительный у всех пациентов с диагностированным МЛУ/РУ-ТБ, отвечающих необходимым критериям. В обновленной редакции руководства ВОЗ от 2022 г. содержится следующая рекомендация:
► Рекомендация 6.1
Режим BPaL был впервые изучен в рамках исследования Nix-TB. Это исследование, проводившееся в ЮАР с 2015 по 2017 г., было посвящено изучению безопасности, эффективности, переносимости и фармакокинетических свойств 26-недельного режима BPaL в терапии МЛУ/РУ-ТБ, МЛУ/РУ-ТБ с устойчивостью к любым фторхинолонам и любым инъекционным препаратам второго ряда, а также МЛУ-ТБ с непереносимостью тех или иных препаратов или отсутствием ответа на предыдущее лечение МЛУ-ТБ. В 2019 г. ВОЗ учредила ГРР, которая рекомендовала применять режим BPaL в условиях операционного исследования у пациентов с МЛУ-ТБ и устойчивостью к фторхинолонам, принимавших бедаквилин и линезолид в течение менее чем 2 недель.
За период, прошедший с момента публикации руководства, были проведены еще два испытания – TB-PRACTECAL и ZeNix. Они подтвердили эффективность и безопасность BPaL и производных от него режимов для более широкой группы пациентов с ЛУ-ТБ. По итогам этих исследований ВОЗ организовала в феврале – марте 2022 г. еще одну ГРР, которая рассмотрела новые рекомендации по лечению МЛУ/РУ-ТБ.
Nix-TB представляло собой проводившееся в ЮАР неконтролируемое расслепленное экспериментальное исследование, проводившееся в одной группе из 108 участников и посвященное изучению режима BPaL с высокими дозами линезолида (1200 мг в сутки). Исследование ZeNix представляло собой частично слепое рандомизированное контролируемое испытание (РКИ) с участием 181 пациента, которое проводилось в Грузии, Республике Молдова, Российской Федерации и ЮАР и было посвящено изучению четырех групп, находившихся на 26-недельном режиме BPaL с различными дозировками (1200 мг или 600 мг) и различной продолжительностью приема (9 или 26 недель) линезолида. Оба испытания (Nix-TB и ZeNix) проводились НПО TB Alliance. Исследование TB-PRACTECAL представляло собой фазы II–III открытого РКИ с участием 419 пациентов и было посвящено оценке трех различных 24-недельных режимов на основе BPaL в сравнении с местными стандартами медицинской помощи (СМП), основанными на рекомендациях ВОЗ, которые действовали на момент проведения исследования. Это исследование проводилось организацией «Врачи без границ» и Лондонской школой тропической медицины и гигиены в Беларуси, Узбекистане и ЮАР.
В общей сложности в рамках вышеперечисленных испытаний были изучены восемь режимов на основе BPaL:
- исследование Nix-TB: BPaL продолжительностью 26 недель с приемом 1200 мг линезолида на всем протяжении курса;
- испытание ZeNix: BPaL продолжительностью 26 недель с приемом 1200 мг линезолида на всем протяжении курса;
- испытание ZeNix: BPaL продолжительностью 26 недель с приемом 1200 мг линезолида в течение 9 недель;
- испытание ZeNix: BPaL продолжительностью 26 недель с приемом 600 мг линезолида на всем протяжении курса;
- испытание ZeNix: BPaL продолжительностью 26 недель с приемом 600 мг линезолида в течение 9 недель;
- TB-PRACTECAL: BPaL продолжительностью 24 недели с приемом 600 мг линезолида в течение 16 недель, а затем 300 мг в течение 8 недель;
- TB-PRACTECAL: BPaL с моксифлоксацином (BPaLM) продолжительностью 24 недели с приемом 600 мг линезолида в течение 16 недель, а затем 300 мг в течение 8 недель;
- TB-PRACTECAL: BPaL с клофазимином (BPaLC) продолжительностью 24 недели с приемом 600 мг линезолида в течение 16 недель, а затем 300 мг в течение 8 недель.
При разработке руководства 2022 г. ГРР провела сопоставление всех восьми режимов. Помимо этого, было проведено сравнение с контрольной группой СМП из исследования TB-PRACTECAL и тремя другими когортами, находившимися на полностью пероральных режимах лечения МЛУ/РУ-ТБ:
- когортой из ЮАР за 2019 г., находившейся на режиме с бедаквилином, линезолидом и фторхинолонами продолжительностью 9 месяцев (4244 пациента);
- когортой из ЮАР за 2017 г., находившейся на режиме с бедаквилином и фторхинолонами продолжительностью 9 месяцев (880 пациентов);
- сторонней когортой пациентов с МЛУ/РУ-ТБ из разных стран, находившейся на различных режимах с бедаквилином продолжительностью 18–24 месяца (850 пациентов).
К концу курса более чем у 80% участников, находившихся на всех восьми экспериментальных режимах, был зафиксирован успешный исход лечения (у членов группы BPaLM исследования TB-PRACTECAL – 89%). В группе СМП исследования TB-PRACTECAL доля успешных исходов лечения составила 52%, в когорте 2019 г. из ЮАР – 66%, в когорте 2017 г. из ЮАР – 69%, а в когорте из разных стран – 75%. Согласно программным данным, поступающим в ВОЗ, среднемировой уровень успешности лечения МЛУ/РУ-ТБ составляет 59% (20).
1 Дозировки других препаратов приведены в таблице 4.1.