Обратная связьВ ситуациях, когда 6-месячный режим лечения МЛУ/РУ-ТБ пока недоступен, его применение неосуществимо или пациенты не соответствуют необходимым критериям, отдельным пациентам с МЛУ/РУ-ТБ может быть показан 9-месячный полностью пероральный режим. Для данного режима существует ряд показаний к применению, а замена этионамида на линезолид регулируется дополнительными условиями.
Девятимесячный полностью пероральный режим с этионамидом или линезолидом может быть назначен пациентам с МЛУ/РУ-ТБ (с подтвержденной устойчивостью по меньшей мере к рифампицину и исключенной устойчивостью к фторхинолонам) в следующих ситуациях:
- если у пациента отсутствует подтвержденная устойчивость к бедаквилину, клофазимину, этионамиду или линезолиду либо отсутствует подозрение на неэффективность этих препаратов (в зависимости от того, какие из них предполагается включить в режим);
- если пациент ранее принимал бедаквилин, фторхинолоны, клофазимин, этионамид или линезолид (в зависимости от того, какие из препараты предполагается включить в режим) в течение менее чем 1 месяца. При продолжительности приема свыше 1 месяца данный режим может быть назначен таким пациентам, если будет исключена устойчивость к конкретным препаратам, прием которых проводился в этот период;
- при отсутствии обширного или тяжелого поражения и тяжелой формы внелегочного ТБ ;
- при любом ВИЧ-статусе;
- если пациентка является беременной или кормящей: таким пациенткам может быть показан 9-месячный режим с линезолидом, однако им не следует назначать 9-месячный режим с этионамидом;
- у детей и взрослых, не имеющих бактериологического подтверждения ТБ или статуса устойчивости, но нуждающихся в лечении МЛУ/РУ-ТБ на основании клинических признаков и симптомов ТБ (включая результаты рентгенографии), а также на основании контакта с подтвержденным случаем МЛУ/РУ-ТБ в анамнезе; таким пациентам может быть показан этот режим на основании характера лекарственной устойчивости изолята, полученного от наиболее вероятного индексного пациента.
Линезолид обладает значительной токсичностью, что делает необходимым тщательный мониторинг признаков миелосупрессии и различных форм нейропатии. Неврит зрительного нерва и периферические формы нейропатии чаще всего отмечаются после двух и более месяцев приема линезолида; в то же время миелосупрессия значительно сильнее зависит от дозы и чаще встречается в первые два месяца приема препарата (42, 43). При этом линезолид значительно эффективнее этионамида и помогает сформировать относительно действенный режим лечения, особенно в тех случаях, когда пациент с МЛУ/РУ-ТБ ожидает результатов фенотипического ТЛЧ для подтверждения чувствительности к фторхинолонам. Из этого следует, что 9-месячный полностью пероральный режим с линезолидом (вместо этионамида) следует по возможности назначать всем пациентам, которые имеют вышеописанные показания, а также отвечают следующим критериям:
- содержание гемоглобина в сыворотке крови выше 8 г/дл, количество нейтрофилов более 0,75 × 109/л и количество тромбоцитов более 150 × 109/л в начале лечения;
- на момент начала лечения отсутствуют признаки тяжелой периферической нейропатии либо какие-либо симптомы или подозрения на неврит зрительного нерва.
Девятимесячный полностью пероральный режим с этионамидом вместо линезолида или длительный режим без линезолида могут оказаться более предпочтительными для пациентов с очень низким уровнем гемоглобина, нейтрофилов или тромбоцитов, тяжелой периферической нейропатией или подозрениями на нарушения зрения. Наличие легкой или умеренной (уровень 1 или 2) периферической нейропатии также может быть достаточным основанием для назначения 9-месячного режима с этионамидом, если после обсуждения рисков и преимуществ отказа от линезолида пациент выберет этот вариант. При этом не следует назначать режим с этионамидом беременным или кормящим женщинам. Решение о том, какой режим наилучшим образом приведет к излечению пациента, может зависеть и от других факторов – например, предпочтений пациента и лечащего врача, количества таблеток, форм выпуска препаратов, региональных данных о распространенности ЛУ-ТБ, осуществимости мониторинга нежелательных реакций, а также доступности переливания крови или услуг офтальмолога (при необходимости).
Если 9-месячный полностью пероральный режим лечения МЛУ/РУ-ТБ (с линезолидом или этионамидом) не может быть назначен, следует провести повторную оценку показаний пациента к другому подходящему режиму – например, BPaLM/BPaL или длительному режиму лечения МЛУ-ТБ.