Принятие решения относительно целесообразности ТКП или IGRA
В чем заключается роль тестирования на туберкулезную инфекцию, которое должно предшествовать назначению ПЛТ целевым группам населения в соответствии с инструкциями министерства здравоохранения?
Важнейшие этапы, которые должны предшествовать ПЛТ, включают в себя не только процедуру по исключению заболевания ТБ, но и подтверждение туберкулезной инфекции, которое призвано повысить уверенность в пользе назначения ПЛТ целевым группам населения. Однако единого стандарта диагностики туберкулезной инфекции в настоящее время не существует. Доступные в настоящее время тесты являются косвенными, и их эффективность зависит от иммунного ответа тестируемого человека. Положительный результат тестирования независимо от выбранного метода сам по себе не является достоверным индикатором того, что у человека может развиться заболевание ТБ. Точно так же, как и отрицательный результат не позволяет исключить туберкулезную инфекцию, поскольку у некоторых представителей групп риска, например у маленьких детей и недавно инфицированных людей, результаты тестирования могут быть ложноотрицательными. Национальным службам здравоохранения необходимо выбирать подход к организации тестирования на ТБ в рамках ПВ ПЛТ, принимая во внимание эти факторы неопределенности, риски и преимущества ожидания результатов тестирования до начала ПЛТ, логистические трудности, связанные с приобретением тестов и организацией тестирования там, где это наиболее необходимо.
В настоящее время рекомендуются такие виды тестирования, как ТКП и IGRA. Оба теста предназначены для выявления сенсибилизации иммунитета (реакция гиперчувствительности IV типа, или гиперчувствительность замедленного типа) к антигенам микобактерий, которая наблюдается при инфицировании микобактериями M. tuberculosis. Если ТКП измеряет гиперчувствительность замедленного типа к очищенному белковому деривату (PPD) микобактерий, то тест IGRA предназначен для измерения уровня гамма-интерферона, который высвобождается in vitro лейкоцитами, стимулированными специфическими для микобактерий туберкулеза M. tuberculosis антигенами (QuantiFERON-TB Gold In-Tube), или для количественной оценки Т-лимфоцитов, которые производят гамма-интерферон (T-SPOT.TB). При диагностировании туберкулезной инфекции необходимо также удостовериться в том, что результаты тестирования на заболевание ТБ являются отрицательными (при этом используются такие средства диагностики, как медицинский осмотр, рентгенография органов грудной клетки, анализ мокроты или иных приемлемых образцов клинического материала при наличии соответствующих симптомов и в соответствии с национальной политикой).
По итогам метаанализа, проведенного в 2015 г., было установлено, что совокупная распространенность положительных результатов таких тестов у людей, подлежащих тестированию, в странах с низким и средним уровнем дохода составила 61% (тогда как в странах с высоким уровнем дохода этот показатель был равен 25%), то есть в среднем у каждого второго представителя целевых групп результат теста, скорее всего, окажется положительным (14). Национальным программам следует учитывать эти фактические данные при принятии решений относительно значимости тестирования на туберкулезную инфекцию.
Для тестирования на туберкулезную инфекцию могут использоваться как ТКП, так и IGRA. В настоящее время нет убедительных доказательств того, что одно тестирование является более предпочтительным, чем другое с точки зрения прогнозирования вероятности перехода туберкулезной инфекции в заболевание ТБ. Ни ТКП, ни IGRA не должны использоваться для тестирования людей с низким риском ТБ инфекции или заболевания ТБ.
При выборе тестирования для программного использования необходимо руководствоваться такими факторами, как затраты, доступность, кадровые ресурсы и наличие инфраструктуры для предоставления услуг тестирования в конкретной стране. В таблице 4.1 приведено краткое описание основных характеристик ТКП и IGRA. Дополнительная информация представлена в приложениях 5 и 6.
Роль тестирования на туберкулезную инфекцию
Решение о целесообразности проведения тестирования на туберкулезную инфекцию до начала ПЛТ зависит от ожидаемой распространенности туберкулезной инфекции внутри группы риска, вероятности развития активной формы ТБ и нежелательных последствий, связанных с необоснованным назначением ПЛТ (на рис. 4.1 представлен алгоритм принятия решения относительно выбора теста). Если речь идет о лицах или группах лиц, для которых вероятность нежелательных последствий в результате ПЛТ является высокой, а риск перехода инфекции в активную форму ТБ (относительно) низким, то в этих случаях рекомендуется подтвердить наличие туберкулезной инфекции. В то же время для лиц или групп, которые с высокой долей вероятности являются инфицированными и подвергаются риску перехода инфекции в активную форму ТБ с неблагоприятными последствиями в случае прогрессирования заболевания ТБ, может быть оправдано назначение ПЛТ без проведения тестирования.
Для ЛЖВ, получающих АРТ, профилактическое лечение ТБ может быть полезным независимо от результата их тестирования на туберкулезную инфекцию. В то же время было доказано, что ПЛТ приносит больше пользы людям, живущим с ВИЧ, которые не получают АРТ и имеют положительный результат теста на туберкулезную инфекцию, нежели ЛЖВ, чьи результаты теста оказались отрицательными (18). В то же время, согласно рекомендациям ВОЗ, тестирование на туберкулезную инфекцию не должно быть обязательным требованием для проведения ПЛТ среди ЛЖВ и детей в возрасте младше пяти лет, контактировавших с больными ТБ, особенно когда речь идет о странах с высоким уровнем заболеваемости ТБ, учитывая, что преимущества такого лечения (даже в отсутствие тестирования) однозначно перевешивают возможные риски (40). Кроме того, эти тесты отличаются низкой чувствительностью и могут дать ложноотрицательные результаты, особенно когда речь идет о носителях инфекции с ослабленным иммунитетом, которые подвергаются повышенному риску развития тяжелых форм заболевания и гибели в случае перехода ТБ в активную форму. Разные люди демонстрируют разный иммунный ответ на антигены ТБ, а ТКП и IGRA могут давать положительный результат даже после успешного завершения ПЛТ. Таким образом, результаты ТКП и IGRA не могут использоваться для оценки эффективности ПЛТ. В целом тестирование с использованием методов ТКП или IGRA не может быть обязательным требованием для начала ПЛТ (особенно в местах, где доступность услуг тестирования крайне ограничена), учитывая, что польза такого лечения (без проведения тестирования) все же перевешивает связанные с ним риски.
Если национальные программы рекомендуют проводить тестирование на туберкулезную инфекцию до начала профилактического лечения, ТКТ/IGRA должны использоваться только среди групп риска (например, групп риска, определенных на основе клинических критериев, детей в возрасте старше пяти лет, контактировавших с больными ТБ, лиц, находящихся в местах лишения свободы, работников здравоохранения). Целевое тестирование помогает выявить тех, кто имеет повышенный риск инфицирования ТБ или, при наличии инфекции, вызванной M. tuberculosis, риск перехода инфекции в активную форму, оценить состояние этих людей и провести необходимое лечение. Положительный результат теста на туберкулезную инфекцию у ВИЧ-отрицательных людей, контактировавших с больными ТБ, или у представителей других групп риска, определенных на основе клинических критериев (людей, начинающих лечение с применением ФНО, или на диализе, или готовящихся к трансплантации органов/пересадке костного мозга), служит для врачей и работников здравоохранения подтверждением вероятной туберкулезной инфекции и основанием для начала ПЛТ.
Практические аспекты услуг тестирования на туберкулезную инфекцию
Общие требования
- Определение целевой группы, подлежащей тестированию, и выбор теста в соответствии с национальными рекомендациями.
- Укрепление потенциала медработников, ответственных за различные аспекты проведения тестирования на туберкулезную инфекцию (например, постановка ТКП и интерпретация результата, сбор и обработка образцов крови для IGRA, сбор и транспортировка лабораторных образцов).
- Разработка СОП для постановки ТКП, сбора и обработки образцов крови для IGRA и интерпретации результатов теста.
- Разработка СОП для принятия надлежащих мер после завершения тестирования, включая обеспечение доступности медицинского осмотра, рентгенографии органов грудной клетки и других видов диагностики ТБ, в целях принятия решения относительно соответствия обследованных людей критериям предоставления ПЛТ.
- Подготовка памяток для медработников, содержащих основные принципы информационнопросветительской работы с людьми, приходящими для тестирования, и ответы на наиболее распространенные вопросы относительно целесообразности и процедур ТКП и IGRA.
- Разработка инструментов систематического учета и отчетности по результатам тестирований и их взаимосвязи с медицинской помощью и лечением (например, мобильное приложение ВОЗ Prevent TB (39)).
- Укрепление механизмов поддерживающей курации и контроля за точным исполнением рекомендаций.
ТКП
- Обеспечение наличия и поставок туберкулина в условиях холодовой цепи, а также шприцев, игл и расходных материалов.
- Обучение персонала навыкам внутрикожных инъекций, чтения и расшифровки результатов тестирования, а также постоянное наращивание потенциала и поддерживающая курация в целях сохранения неизменно высокого уровня квалификации.
- Разработка механизмов для стандартизации процедур тестирования, наставничества, курации и периодического проведения проверок в целях обеспечения качества.
- Разработка и распространение среди медработников памяток, содержащих сведения о правильной технике постановки ТКП и измерения папулы.
- Разработка механизмов, которые позволили бы убедить пациентов повторно посетить медицинское учреждение через 48–72 часа после введения туберкулина для расшифровки результатов пробы, или организовать проверку результатов на дому.
- Предоставление финансовой поддержки для компенсации транспортных расходов пациентов, которым необходимо добраться до мест проведения тестирования, или медработников, которые должны посещать пациентов для постановки пробы и расшифровки ее результатов.
- Разработка и предоставление направлений на проведение ТКП и обновление сведений в информационной системе здравоохранения для регистрации и учета результатов ТКП
IGRA2
- Наращивание возможностей лабораторной системы для проведения тестирования IGRA (флеботомия, обработка образцов крови, инкубация и расшифровка результатов иммуноферментного твердофазного анализа (ИФА)). Для этих целей национальные программы могут обращаться за помощью к другим лабораториям, которые не специализируются на ТБ, но располагают возможностями для забора крови и проведения ИФА, или сотрудничать с частными учреждениями и лабораториями, которые могут оказывать соответствующие услуги на основании соглашений или с использованием бесплатных талонов на тестирование, предоставляемых пациентам.
- Укомплектование штата лабораторий, предоставляющих услуги тестирования IGRA, квалифицированными лаборантами.
- Создание механизмов, позволяющих обеспечить быструю транспортировку образцов крови из удаленных пунктов в лабораторию, предоставляющую услуги тестирования IGRA (в течение 8–30 часов, необходимых для инкубации, в зависимости от типа IGRA).
- Организация надлежащей работы лабораторного оборудования и создание механизма регулярного материально-технического обслуживания лабораторий для обеспечения бесперебойной работы.
- Обеспечение поставок необходимых реагентов и пробирок для проведения тестирования IGRA, пригодных для использования на разных высотах (например, в Йоханнесбурге, ЮАР, который находится на высоте 1700 м над уровнем моря, требуются иные реагенты и пробирки, нежели в зонах, которые по высоте расположены ближе к уровню моря)3 .
- Обеспечение поставок обновленных бланков направлений, ведение реестров и внесение новых данных в лабораторные информационные системы для учета результатов тестирования IGRA и соответствующей отчетности.
Дополнительные финансовые аспекты, которые следует учитывать при реализации программ тестирования
- Удельная стоимость тестов и предполагаемая численность целевых групп, нуждающихся в тестировании.
- Оплата транспортных расходов лиц, которые могут нуждаться в ПЛТ, и медработников в связи с необходимостью поездок для постановки ТКП с последующей расшифровкой результатов и проведения тестирования IGRA.
- Финансовые стимулы и льготы для медработников и лаборантов.
- Обепечение условий холодовой цепи для туберкулина.
- Обучение и повышение квалификации персонала и постоянная поддерживающая курация.
- Обеспечение материально-технических условий для оказания услуг по тестированию IGRA, сбора и транспортировки образцов.
- Наем лаборантов или привлечение лабораторных служб (если возникает необходимость), в том числе со стороны частного сектора.
- Более эффективное управление цепочкой поставок для обеспечения бесперебойного снабжения туберкулином или реактивами и пробирками для забора крови, которые требуются для проведения тестирования IGRA.
- Инструментарий для стандартизированного сбора данных, предпочтительно в электроннойформе.
См. также приложение 3.
