Современные молекулярные экспресс-тесты для диагностики как легочного, так и внелегочного ТБ среди всех групп населения настоятельно рекомендуются вместо таких методов, как микроскопия мазка мокроты и посев, поскольку экспресс-тесты могут дать результат в тот же день (4). Некоторые из таких современных тестов также позволяют получить результаты исследования на чувствительность к лекарственным препаратам рифампицину (R), изониазиду (H) и фторхинолонам (FQ), что дает возможность быстро подтвердить диагноз и назначить своевременное и эффективное лечение. По данным глобального эпиднадзора за лекарственной устойчивостью при ТБ, среди людей с впервые диагностированным ТБ рифампицин-устойчивый ТБ (РУ-ТБ) встречается довольно редко, однако в ряде стран РУ-ТБ распространяется с пугающей быстротой. На глобальном уровне бремя ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) или РУ-ТБ (МЛУ/РУ-ТБ) остается стабильным (5). В течение более чем 10 лет наиболее достоверная оценка доли людей, у которых впервые диагностирован ТБ и которые имеют МЛУ/РУ-ТБ, остается на уровне 3–4 %, а наиболее точная оценка среди тех, кто ранее лечился от ТБ, остается на уровне 18–21 % (4). Самые высокие показатели (>50 % пациентов, ранее проходивших лечение) наблюдаются в странах Восточной Европы и Центральной Азии (5).
Устойчивость к фторхинолонам у новых больных ТБ без устойчивости к рифампицину встречается довольно редко в большинстве стран, по которым имеются соответствующие данные (1,0–1,2 %), хотя в некоторых странах этот показатель и имеет более высокие значения (3,4–11,2 %) (6–10). ТБ, устойчивый к изониазиду и рифампицину, является наиболее распространенной формой лекарственной устойчивости во всем мире (помимо устойчивости к стрептомицину), причем, по оценкам, этот показатель достигает 7 % среди новых больных и 8–11 % среди тех, кто ранее лечился от ТБ (5, 11). ТБ, устойчивый к изониазиду, связан с повышенным риском дальнейшего развития лекарственной устойчивости и перерастания заболевания в МЛУ-ТБ, который характеризуется устойчивостью как к изониазиду, так и к рифампицину (12–14).
Эти данные подтверждают необходимость полного перехода от метода микроскопии мазка мокроты к широкому использованию диагностических экспресс-тестов, особенно у больных с рецидивирующим ТБ. Как показывают данные регулярной отчетности стран, направляемой в ВОЗ, и целый ряд обследований, практика использования молекулярных экспресс-тестов для диагностики ТБ получила широкое распространение в тех странах, где наблюдается значительное бремя ТБ. Однако на сегодняшний день масштабы использования экспресс-тестирования на ТБ еще не превышают масштабы использования микроскопии мазка (15–17).
Учитывая разнообразие доступных противотуберкулезных препаратов и режимов лечения, тестирование на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) к основным препаратам имеет решающее значение при выборе соответствующей стратегии лечения. В настоящее время доступны экспресс-тесты на лекарственную чувствительность к препаратам с высокой эффективностью против Mycobacterium tuberculosis – рифампицину, моксифлоксацину (М) и изониазиду, – а рекомендации по использованию таких тестов, основанные на фактических данных, приведены в соответствующих документах ВОЗ (4, 18).
Устойчивость к рифампицину делает все имеющиеся схемы лечения ЛЧ-ТБ неэффективными. Применение рифампицина на фоне такой устойчивости может привести как к неэффективности лечения, так и к развитию дополнительной устойчивости к другим препаратам, включенным в режим. В свете этого обстоятельства стратегия лечения ЛУ-ТБ должна быть изменена. Среди новых больных ТБ без устойчивости к рифампицину наблюдается очень низкий уровень устойчивости штаммов к фторхинолонам. Это позволяет выработать общую стратегию по лечению этих пациентов на начальном этапе с использованием режимов для ЛЧ-ТБ (включая 4-месячный режим с применением моксифлоксацина, описанный в разделе 4) без обязательного проведения ТЛЧ к фторхинолонам. Эта общая стратегия должна регулярно пересматриваться и обновляться в зависимости от данных фармаконадзора в конкретной стране или определенной местности, чтобы предотвратить возможное злоупотребление моксифлоксацином (важным препаратом для лечения ЛУ-ТБ) и рост устойчивости к противомикробным препаратам.
Устойчивость к изониазиду приводит к снижению эффективности 6-месячного режима (описанного в разделе 3) и требует использования специальных режимов, включающих фторхинолоны. Влияние монорезистентности к изониазиду на эффективность 4-месячного режима с применением рифапентина (P) и моксифлоксацина не изучалось; однако предположительно этот фактор может сказаться на эффективности 4-месячного режима при лечении детей (2HRZ(E)/2HR, описанного в разделе 5).
В целом, если имеется возможность использовать молекулярные методы проведения ТЛЧ, при выборе режима лечения следует руководствоваться их результатами. Хотя конечной целью является обеспечение всеобщего охвата ТЛЧ, приоритетное внимание следует уделять тестированию пациентов, проходящих повторное лечение, в начале или до начала такого повторного лечения – по крайней мере, на устойчивость к изониазиду и рифампицину. В тех случаях, когда подтверждается устойчивость к рифампицину, тестирование на устойчивость к фторхинолонам будет иметь важное значение для выбора эффективного режима лечения.
Если возможность применения молекулярных методов проведения ТЛЧ для ведения каждого больного отсутствует, подход к выбору лечения может основываться на клинической оценке и анализе эпидемиологии ТБ и его лекарственно-устойчивых форм в конкретных условиях. В отношении больных ТБ, лечение которых оказалось неэффективным, а также представителей других групп пациентов, которые с высокой вероятностью страдают МЛУ/РУ-ТБ, врач может сделать выбор в пользу эмпирического режима лечения МЛУ-ТБ (18).