Обратная связьВ данном разделе рассказывается о применении режима лечения МЛУ/РУ-ТБ, который имеет продолжительность не менее 9 месяцев и состоит из препаратов для перорального приема. В обновленной редакции руководства от 2022 г. (1) содержится следующая рекомендация:
► Рекомендация 2.1
Девятимесячный полностью пероральный курс состоит из бедаквилина (в течение 6 месяцев) в комбинации с левофлоксацином/моксифлоксацином, этионамидом, этамбутолом, изониазидом (высокодозным), пиразинамидом и клофазимином (на протяжении 4 месяцев с возможностью продления до 6 месяцев в том случае, если по истечении 4 месяцев у пациента сохраняется положительный результат мазка мокроты); затем терапия левофлоксацином/моксифлоксацином, клофазимином, этамбутолом и пиразинамидом (на протяжении 5 месяцев). Этионамид можно заменить 2 месяцами приема линезолида (600 мг в сутки).
Последняя редакция сводного руководства по лечению ЛУ-ТБ была опубликована в июне 2020 г. В 2019 г. для подготовки обновления руководства ВОЗ Министерство здравоохранения ЮАР предоставило ВОЗ доступ к программным данным о режимах без инъекционных препаратов, которые использовались в ЮАР с 2017 г., когда большинство пациентов, отвечавших необходимым критериям, были переведены на короткий режим с заменой инъекционного препарата на бедаквилин. После этого в 2021 г. в набор индивидуальных данных пациентов (ИДП) были включены новые данные о пациентах, находившихся на рекомендованных ВОЗ коротких и длительных режимах лечения МЛУ/РУ-ТБ; в 2022 г. эти данные были переданы ГРР для разработки обновленного руководства ВОЗ по лечению ЛУ-ТБ. Кроме того, от НПТ ЮАР были получены данные о плановом лечении пациентов с чувствительным к фторхинолонам МЛУ/РУ-ТБ, не принимавших ранее противотуберкулезные препараты второго ряда, для оценки эффективности измененного 9-месячного полностью перорального режима, в котором этионамид был заменен на линезолид (600 мг в сутки). В стандартном наборе данных из ЮАР о пациентах, находившихся на измененном 9-месячном полностью пероральном режиме, отсутствовали данные о детях младше 6 лет и пациентах с обширным ТБ легких и тяжелыми формами внелегочного ТБ, поскольку в соответствии с действующими национальными рекомендациями по лечению ЛУ-ТБ (41) такой режим был не показан данным категориям пациентов. При разработке обновленного руководства ВОЗ в редакции 2022 г. было проведено сравнение данных об измененном 9-месячном режиме, использовавшемся в ЮАР, предыдущего набора данных и ИДП за 2021 г. с данными о пациентах, имевших те же показания и находившихся на рекомендованном ВОЗ 9-месячном полностью пероральном режиме с заменой линезолида на этионамид либо на длительных режимах, составленных по рекомендациям ВОЗ от 2020 г.
Проанализировав полученные данные, ГРР пришла к выводу о том, что 9-месячный режим BPaL с линезолидом по сравнению с 9-месячным режимом с этионамидом имеет небольшие преимущества и умеренные нежелательные эффекты. Степень уверенности в фактических данных была оценена как очень низкая. На основе этих данных ГРР приняла решение о том, что с точки зрения влияния на здоровье человека невозможно отдать предпочтение 9-месячному режиму с линезолидом или 9-месячному режиму с этионамидом. В связи с этим ВОЗ обновила свою условную рекомендацию о том, что у соответствующих категорий пациентов с МЛУ/РУ-ТБ может использоваться 9-месячный полностью пероральный режим и что в рамках этого короткого режима 4 месяца приема этионамида могут быть заменены на 2 месяца приема линезолида (1).
Ожидается, что использование двух вышеописанных вариантов 9-месячного полностью перорального режима лечения МЛУ/РУ-ТБ (т. е. с линезолидом в течение 2 месяцев или с этионамидом в течение 4 месяцев) позволит обеспечить более гибкой и эффективной терапией более широкий круг пациентов, которым требуется лечение от МЛУ/РУ-ТБ.
В то же время данный режим включает семь препаратов (некоторые из них характеризуются значительной токсичностью), большая часть которых принимается в сочетании друг с другом в течение срока, составляющего не менее 9 месяцев. Пациентам потребуется поддержка для преодоления трудностей, связанных с заболеванием и его лечением, включая такие как необходимость ежедневного соблюдения режима лечения, нежелательные реакции на лекарственные препараты, косвенные издержки и стигматизация.