Обратная связьВ режимах, рекомендованных для лечения Ну-ТБ, отсутствует деление на интенсивный и поддерживающий этапы, что упрощает проведение и мониторинг лечения. Лечение носит ежедневный характер, и прерывистая терапия не рекомендована. Для обеспечения благоприятных исходов лечения рекомендуется принимать меры, способствующие соблюдению режима лечения, обеспечивать социальную поддержку и использовать цифровые технологии (19).
Стоимость препаратов, составляющих полный курс лечения 6(H)RZE с левофлоксацином, несколько превышает расходы на режим лечения ЛЧ-ТБ 2HRZE/4HR (122). Тем не менее режим 6(H)RZE является экономически доступным и осуществимым даже при низком уровне дохода. Применение КПФД позволяет упростить лечение и снизить издержки, а при лечении детей рекомендуется использовать диспергированные формы HRZ, этамбутола и левофлоксацина. Как и при лечении других форм ТБ, расходы, связанные с обеспечением надлежащего ухода (например, ТЛЧ, поддержка соблюдения лечения и клинический мониторинг), значительно превышают стоимость препаратов.
Для выявления Ну-ТБ была одобрена новая диагностическая платформа – новый картридж Xpert MTB/XDR, который определяет устойчивость к изониазиду менее чем за 90 минут и сопоставим с Xpert MTB/RIF по скорости и удобству выявления устойчивости к рифампицину. LPA для препаратов первого ряда также способен выявлять устойчивость к изониазиду, и для его проведения требуется инфраструктура, которой обычно располагают учреждения здравоохранения на областном или центральном уровне. Обработка образца LPA занимает 2–3 дня в зависимости от партии. Выявить Ну-ТБ можно также с помощью ТЛЧ путем культурального исследования с применением жидкой среды (или MGIT), которое проводится на уровне референс-лаборатории, однако это означает, что обработка для получения результатов займет как минимум 10 дней. Еще одним вариантом является культуральное исследование на твердой среде, но в этом случае результаты будут получены лишь через несколько месяцев. По этой причине данный подход лишь в очень редких случаях может использоваться на начальном этапе и в целях мониторинга ответа на лечение.
Согласно имеющимся эпидемиологическим данным, более чем три четверти глобального бремени Ну-ТБ приходятся на случаи ТБ, не получавшие противотуберкулезного лечения в прошлом («новые случаи»). Таким образом, факт лечения ТБ в прошлом не указывает на наличие серьезного риска Ну-ТБ: взаимосвязь между предыдущим лечением ТБ и Ну-ТБ является менее выраженной, чем в случае с МЛУ-ТБ. Следовательно, проведение ТЛЧ к изониазиду среди таких пациентов, скорее всего, не выявит множество случаев Ну-ТБ. Существует ряд опасений по поводу ситуаций, когда пациентам, которые уже получали противотуберкулезную терапию в прошлом, назначается лечение Ну-ТБ без предварительного проведения ТЛЧ. Во-первых, такое лечение приведет к необоснованному и избыточному приему фторхинолонов и продлению приема пиразинамида у многих пациентов. У большинства пациентов, получающих повторное лечение, Ну-ТБ отсутствует, и для них достаточным является режим 2HRZE/4HR. Во-вторых, если устойчивость к рифампицину не была подтверждена на начальном этапе, то пациенты с МЛУ/РУ-ТБ будут получать ненадлежащий режим лечения, сопряженный с риском приобретения дополнительной устойчивости, в том числе к фторхинолонам. В-третьих, данный подход приведет к тому, что в рамках программы не будет уделяться достаточное внимание задаче тестирования новых пациентов с ТБ, на которых обычно приходится основное бремя Ну-ТБ. И наконец, этот подход создает риск возвращения к «режиму повторного лечения», то есть ситуации, которая до недавнего времени наблюдалась во множестве учреждений и выражалась в бессистемном назначении 8-месячного содержащего стрептомицин режима «Категория 2» всем пациентам, ранее проходившим лечение по поводу ТБ.
В условиях, когда имеется необходимый доступ к ТЛЧ, оптимальный порядок диагностики предполагает проведение Xpert MTB/RIF в качестве первоначального теста для всех пациентов, проверяемых на наличие ТБ. При подтверждении ТБ и отсутствии выявленной устойчивости к рифампицину проводится дополнительное тестирование с помощью Xpert MTB/XDR или LPA. На смену LPA могут прийти системы на жидких средах, но минус этого метода заключается в увеличении срока ожидания результатов.