В данном Руководстве рекомендации по систематическому скринингу на туберкулез даны для отдельных групп населения, в отношении которых сделан вывод: польза и положительный эффект от скрининга перевешивают потенциальный вред.
Систематический скрининг на туберкулез может проводиться для всего населения (скрининг в масштабах всего сообщества) или может быть нацелен на отдельные группы риска или группы населения, которые могут подвергаться более высокому риску заражения ТБ, развития ТБ или неблагоприятных исходов ТБ, или их сочетания. Он может быть ориентирован на людей, которые обращаются за медицинской помощью (с или без симптомов или признаков, соответствующих ТБ), а также на людей, которые не обращаются за медицинской помощью (поскольку они не осознают, что у них есть проблема со здоровьем, требующая медицинской помощи, препятствия затрудняют доступ к медицинской помощи, или по другим причинам). Кроме того, скрининг может помочь выявить людей, которые подвергаются особенно высокому риску развития ТБ и, следовательно, могут потребовать повторного скрининга, например, люди с патологическими изменениями на РГК, характерными для ТБ, у которых не было диагностировано заболевание ТБ во время скрининга или которым рекомендуется ПЛТ. Сочетание скрининга на туберкулез со скринингом на факторы риска ТБ также может помочь выявить факторы риска как на уровне отдельного человека, так и на уровне сообщества, сопутствующие заболевания и социальноэкономические детерминанты, которые необходимо учитывать для более эффективной профилактики заболевания.
Строгие рекомендации даются для тех групп или подгрупп риска, для которых желательные эффекты от соблюдения рекомендаций явно перевешивают нежелательные: в отношении данных рекомендаций скрининг считается выполнимым, приемлемым и доступным во всех условиях. Условные рекомендации даются для тех групп риска, для которых желательные эффекты скрининга на туберкулез, вероятно, перевешивают нежелательные, при этом плюсы и минусы, экономическая эффективность, осуществимость или доступность, или их сочетание, являются неопределенными. Причины неопределенности могут включать отсутствие высококачественных доказательств в поддержку рекомендации; ограниченные доказательства пользы от выполнения рекомендации; высокую стоимость или низкую осуществимость или приемлемость, или их сочетание.
При отсутствии ранней диагностики и лечения важно своевременно диагностировать ТБ в группах с особенно высокой вероятностью невыявленного ТБ или высоким риском неблагоприятных исходов для здоровья, даже если отсутствуют прямые доказательства пользы от скрининга. Это является основанием для вынесения строгих рекомендаций, несмотря на отсутствие высококачественных прямых доказательств для некоторых групп риска. Однако при расстановке приоритетов следует также учитывать риски, связанные со скринингом, включая ложноположительные диагнозы, чрезмерное лечение и альтернативные издержки скрининга с точки зрения требуемых ресурсов как по группам риска, так и в отношении других вмешательств, направленных на улучшение ранней диагностики, лечения и профилактики. Таким образом, из-за отсутствия высококачественных прямых доказательств сравнения пользы и вреда, а также экономической эффективности скрининга во многих рассматриваемых группах, многие рекомендации, сделанные для скрининга в конкретных группах населения, носят условный характер.
Степень неопределенности в отношении плюсов и минусов между желательными и нежелательными эффектами варьируется в зависимости от условий и зависит от эпидемиологической ситуации и системы здравоохранения. Таким образом, условная рекомендация в этом Руководстве подразумевает, что уместность соблюдения рекомендации необходимо оценивать в каждой ситуации, и необходимо установить приоритетность скрининга по группам риска в каждой ситуации.
Для получения рекомендаций по скринингу на туберкулез для всех групп населения и в любых условиях всем людям с подозрением на ТБ следует предложить консультирование и тестирование на ВИЧ. В условиях высокой распространенности ВИЧ консультирование и тестирование на ВИЧ могут предлагаться всем людям, прошедшим скрининг на туберкулез (8). Людей, выявленных в результате скрининга, у которых есть симптомы или отклонения от нормы, указывающие на ТБ, но у которых не было диагностировано заболевание ТБ, следует консультировать и поддерживать в отношении дальнейшего обращения за медицинской помощью, если их симптомы сохраняются, возникают, повторно возникают или ухудшаются. По возможности этим людям следует предложить повторное тестирование на ТБ.
Люди, у которых было диагностировано заболевание ТБ, должны пройти обследование и оценку питания. Если выявлено неполноценное питание, нужно действовать в соответствии с рекомендациями ВОЗ по лечебному питанию и поддержке людей с ТБ. Обеспокоенность по поводу потери веса или невозможности набора веса должна вызвать дальнейшую клиническую оценку (например, для определения устойчивости к противотуберкулезным препаратам, недобросовестное соблюдение режима лечения, сопутствующие заболевания) и оценку питания для определения наиболее подходящих вмешательств (9).
Скрининг групп населения с повышенным риском ТБ является этически обоснованным, если он разработан и проводится с целью улучшения здоровья и благополучия отдельных людей и общества в целом. Следовательно, скрининг способствует всеобщему благу и поддерживает этический принцип подотчетности. Таким образом, скрининг всегда должен проводиться с целью оказания медицинской помощи тем, кто в ней нуждается, и никогда не исключать запись или трудоустройство и не дискриминировать людей (10).
Тем не менее скрининг групп населения, в первую очередь, на основе риска, поднимает ряд этических проблем (10). Во-первых, большинство людей, которым предлагается пройти обследование, не болеют ТБ и не заразны. Это отличает этические обязательства от обязательств, связанных с тестированием людей, которые обращаются за медицинской помощью в связи с заболеванием. Например, отсутствие непосредственного риска передачи инфекции делает неэтичным ограничение передвижения человека, которому было предложено пройти скрининг. Отказ от скрининга должен учитываться и не должен приводить к какой-либо дискриминации. Программа скрининга не должна создавать несправедливость в доступе к медицинской помощи при ТБ или по любой другой причине.
Во-вторых, положительный результат скринингового теста несет в себе неопределенность, и должны быть предусмотрены контрольные тесты для обеспечения эффективного диагностического пути. Информированное согласие требует эффективной коммуникации с каждым человеком об этих неопределенностях (например, ложноположительные результаты, риск чрезмерного лечения). Соответствующие механизмы для получения информированного согласия должны соответствовать международным стандартам в области прав человека и учитывать разные языки, образовательные навыки и правовой статус. О риске и неопределенности следует сообщать способом, приемлемым с культурной и лингвистической точек зрения, в том числе тем лицам, чей родной язык является иностранным для местных условий, детям, а также людям, находящимся в заключении.
В-третьих, ТБ в несоразмерно большей степени поражает отдельных людей и группы, которые уже являются социально незащищенными из-за заболевания, своего социально-экономического положения или правового статуса, а также других неблагоприятных условий. Поэтому необходимо приложить усилия для устранения существующей несправедливости в доступе к медицинской помощи и защиты прав человека, чтобы уязвимость целевых групп не препятствовала их доступу к скринингу и лечению или не нарушала их права. Любое вмешательство в отношении уязвимых групп, включая мигрантов, заключенных и детей, должно предусматривать меры по минимизации риска стигматизации. Положительный результат скринингового теста – как и подтвержденный диагноз ТБ – не должен влиять на иммиграционную процедуру или использоваться для принуждения к миграции или отказа во въезде в страну. Скрининг, проводимый в связи с миграцией или трудоустройством, должен соответствовать этическим принципам; это должно быть отражено в законах или других нормативных актах (10).
Людям следует предлагать пройти скрининг при строгом соблюдении прав человека и этических аспектов (11). Политические меры должны оцениваться с этической точки зрения теми, кто использует Руководство, а взгляды и опыт затронутых групп населения должны быть собраны после реализации скрининга, как для рассмотрения возможных непредвиденных последствий, так и для обеспечения.
того, чтобы доказательства, на которых они основаны, оставались актуальными и применимыми (12). Личностно-ориентированная помощь предполагает, в частности, то, что она предоставляется на справедливой основе, не ставя маргинализированные и уязвимые группы населения в еще более невыгодное положение; она ориентирована на аспекты соблюдения прав человека при реализации скрининга, чтобы в законодательстве, политике и на практике были предусмотрены соответствующие гарантии, позволяющие свести к минимуму любую дополнительную стигматизацию, дискриминацию, нарушение физической неприкосновенности или ограничения свободы передвижения; люди, которым предлагаются тестирование и лечение, должны понимать связанные с этим неопределенности, что поможет им принимать решения о вариантах получения медицинской помощи. Должны соблюдаться установленные принципы прав человека, такие как согласие, непринуждение и конфиденциальность.