Введение
По имеющимся оценкам, в настоящее время примерно четверть всего населения планеты инфицирована M. tuberculosis (1, 2). Риск развития активной формы ТБ после инфицирования зависит от нескольких факторов, самым главным из которых является ослабленный иммунитет (3). У подавляющего большинства инфицированных отсутствуют признаки и симптомы ТБ, они не являются заразными. Тем не менее существует повышенный риск того, что туберкулезная инфекция у этих людей перейдет в активную форму заболевания и они станут источником инфекции. В среднем заболевание ТБ развивается примерно у 5–10% инфицированных на протяжении их жизни, и в большинстве случаев это происходит в течение первых пяти лет после первичного инфицирования (4). Результаты исследований показывают, что около 75% людей, у которых заболевание переходит в активную форму после контакта с больным ТБ, этот диагноз устанавливают в течение года после диагностирования ТБ у индексного пациента, а у 97% людей ТБ развивается в течение двух лет (5). При проведении молекулярного типирования в регионах с низким бременем ТБ было выявлено, что для лиц, у которых ТБ перешел в активную форму в течение 15 лет после инфицирования, вероятность заболевания ТБ в течение одного, двух и пяти лет составила 45%, 62% и 83% соответственно (6). Таким образом, люди, живущие с ВИЧ (ЛЖВ), люди, контактирующие с больными ТБ или имеющие иммунодефицитные состояния, подвергаются высокому риску заболевания ТБ и потому относятся к группам, которые нуждаются в профилактическом лечении ТБ (ПЛТ) в приоритетном порядке. К сожалению, существующие в настоящее время биологические маркеры и тесты на наличие туберкулезной инфекции не позволяют проводить различия между недавним инфицированием и заражением, которое произошло достаточно давно. Решение о предоставлении ПЛТ отдельным лицам и группам лиц, которые подвергаются повышенному риску заражения ТБ, принимается после исключения у них заболевания ТБ на основании результатов клинического и рентгенологического обследования, при этом тесты, если таковые имеются, выступают исключительно в качестве вспомогательного инструмента при принятии решения.
В стратегии ВОЗ по ликвидации туберкулеза одним из главных элементов базового компонента 1 является профилактическое лечение лиц из групп высокого риска. Программное ведение ПЛТ (ПВ ПЛТ) входит в широкий комплекс профилактических мер, предусмотренных в рамках базовых компонентов 1 и 2 Стратегии, и включает в себя скрининг на заболевание ТБ, инфекционный контроль, профилактику и лечение ВИЧ-инфекции и других сопутствующих заболеваний, всеобщий доступ к услугам здравоохранения, социальную защиту и сокращение бедности (7). В Стратегии содержатся показатели, в соответствии с которыми осуществляется мониторинг прогресса и устанавливается глобальная цель охватить профилактическим лечением туберкулеза 90% всех ЛЖВ и лиц, контактирующих с больными ТБ в пределах домашних хозяйств, к 2025 г. (8). ПВ ПЛТ относится к ключевым мероприятиям для стран с низким бременем ТБ, которые стремятся к элиминации ТБ (9). Несмотря на то что объем услуг ПЛТ во всем мире постепенно растет, их доступность для лиц, входящих в группы риска, по-прежнему остается низкой. Согласно предоставленным странами данным, в 2018 г. ПЛТ получили около 1,8 млн ЛЖВ, 350 000 детей в возрасте младше пяти лет и около 80 000 человек в возрасте пяти лет и старше (10). Практический справочник ВОЗ по туберкулезу: профилактическое лечение туберкулеза 3 Таким образом, охват контактных лиц остается очень низким, и абсолютным приоритетом на сегодняшний день является выполнение задач, поставленных в ходе заседания высокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН по борьбе с туберкулезом.
В сентябре 2018 г. в ходе первого в истории заседания высокого уровня Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций по борьбе с туберкулезом государства-члены одобрили политическую декларацию, в которой обязались оказывать лечебно-диагностическую помощь, с тем чтобы до 2022 г. успешно излечить от туберкулеза 40 миллионов человек и предоставить профилактическое лечение по крайней мере 30 миллионам человек для предотвращения заболевания туберкулезом (11). В декларации была поставлена цель, согласно которой профилактическое лечение должны пройти 6 миллионов человек, живущих с ВИЧ, 4 миллиона детей в возрасте младше пяти лет и 20 миллионов людей, контактирующих с больными туберкулезом в пределах домашних хозяйств. Для выполнения этих целей потребуется массовое распространение услуг ПЛТ с помощью укрепления системы здравоохранения и привлечения соразмерного объема трудовых и финансовых ресурсов. В этой связи министерствам здравоохранения необходимо как можно скорее принять меры для пересмотра концепции ПВ ПЛТ и мобилизации ресурсов в целях ускоренного наращивания масштабов ПЛТ в соответствии с последним руководством Всемирной организации здравоохранения (2020 г.) (12). В таблице 1.1 приводятся наиболее актуальные рекомендации ВОЗ в отношении ПВ ПЛТ, которые будут подробно рассмотрены далее.
В этом практическом справочнике, который призван дополнить руководство, представлены основные аспекты и меры, касающиеся программного масштабного внедрения ПЛТ, организационные инструменты и памятки для адаптации ПЛТ к местным условиям, а также индикаторы мониторинга и оценки ПВ ПЛТ. В нем рассмотрены основные вопросы, которые следует принимать во внимание в процессах оказания медицинской помощи, стратегического планирования на национальном уровне и мобилизации ресурсов. Несмотря на то что в справочнике основное внимание уделяется территориям с высоким бременем ВИЧ и ТБ, аспекты, касающиеся внедрения ПЛТ, являются применимыми и для территорий с низким бременем ТБ. Справочник предназначен для разработчиков политики в министерствах здравоохранения и других учреждениях, а также для заинтересованных сторон, которые оказывают влияние на общественное здравоохранение, включая руководителей программ по ВИЧ и ТБ на национальном, субнациональном и районном уровнях, работников здравоохранения и сотрудников технических агентств и агентств по развитию, неправительственные организации (НПО), а также организации гражданского общества и организации, работающие на уровне местных сообществ, которые участвуют в оказании услуг ПЛТ.
Каскадный принцип оказания медицинской помощи
На протяжении долгого времени ПВ ПЛТ не получало должного внимания в рамках национальных программ, так как все усилия были сосредоточены на множестве других приоритетных задач. Тем не менее взятые государствами-членами обязательства по принятию скорейших мер для прекращения эпидемии ТБ (11) потребовали привлечения масштабных инвестиций для укрепления систем здравоохранения и разработки комплексного подхода – «каскадного принципа оказания медицинской помощи» в целях широкомасштабного внедрения ПВ ПЛТ (13). Огромное значение для этого процесса имеет информационно-просветительская работа на разных уровнях, и некоторые примеры такой работы вошли в данный справочник (См. приложение 1, где в качестве примера представлена информационная листовка, подготовленная Регионом ВОЗ для стран Юго-Восточной Азии и Глобальной коалицией активистов в борьбе с туберкулезом – эта листовка может быть адаптирована для нужд других регионов, а также совместный Призыв к действиям по широкомасштабному и глобальному внедрению ПЛТ, опубликованный партнерами в мае 2020 г.). Очень важно систематически выявлять всех людей, подверженных наибольшему риску заболевания ТБ, и обеспечивать им доступ к полному курсу ПЛТ в целях улучшения индивидуальных показателей здоровья и снижения текущего уровня передачи ТБ. Это непростая задача, так как период до начала ПЛТ характеризуется значительным уровнем потерь в рамках каскадного принципа оказания медицинской помощи, который оказывается еще более высоким, чем вследствие несоблюдения пациентом режима лечения после начала терапии. Согласно результатам систематического обзора и метаанализа 2015 г., наиболее существенные потери наблюдаются на таких этапах оказания помощи, как исходное тестирование лиц, подлежащих скринингу на ТБ, прохождение медицинского обследования в случае получения положительного результата теста, рекомендации медработника и завершение лечения, если оно было начато. В целом менее 20% всех лиц, подлежащих ПЛТ, полностью проходят весь каскад медицинской помощи (14). Следует отметить, что эти данные были получены по итогам исследований, проведенных в развитых странах, тогда как при реализации таких программ в регионах с ограниченными ресурсами потери, согласно прогнозам, окажутся еще более высокими. Для расширения охвата целевых групп населения рекомендованными услугами потребуются слаженные усилия национальных программ и других заинтересованных сторон (14).
Для программной реализации и широкомасштабного наращивания ПЛТ требуется усиление каждого элемента в каскаде оказания медицинской помощи – от выявления целевой группы населения до проведения профилактического лечения (рис. 1.1). В приложениях 2, 3 и 4 содержатся рекомендации для страновых структур по координации деятельности, расчету затрат при составлении бюджета и по техническим консультациям в области ПВ ПЛТ. Услуги ПЛТ должны быть объединены с работой по выявлению случаев ТБ среди целевых групп населения. Предполагаемые больные ТБ из целевых групп должны пройти диагностическое тестирование на ТБ с использованием быстрых молекулярных тестов, а в случае положительного результата – получить соответствующее лечение. При исключении заболевания ТБ человек должен пройти обследование на наличие туберкулезной инфекции и получить ПЛТ (см. также алгоритм на рис. 4.1). Более высокие показатели удержания в системе оказания медицинской помощи и перевода в профильные учреждения лиц, проходящих обследование на ТБ, а также выявление тех, кто нуждается в ПЛТ, и разработка более доступных и ориентированных на нужды людей услуг позволят добиться того, что значительное число носителей туберкулезной инфекции будет получать ПЛТ и завершать курс лечения, что в свою очередь приведет к сокращению резервуара туберкулезной инфекции, где происходит развитие заболевания ТБ (15). В основе структуры данного справочника лежит каскадный принцип оказания медицинской помощи, и особое внимание в нем уделяется элементам, которые должны быть отнесены к числу программных приоритетов и подкреплены инвестициями на каждом из этапов.
На каждом этапе каскада оказания медицинской помощи национальные программы и ответственные лица должны в приоритетном порядке обеспечивать принятие соответствующей национальной стратегии для последующего оказания медицинской помощи, выделять средства на укрепление систем здравоохранения и наращивание кадровых ресурсов, расширять возможности поставщиков медико-санитарных услуг, поддерживать оперативное и широкомасштабное внедрение самых современных средств диагностики и укороченных режимов ПЛТ, способствовать росту спроса на услуги профилактики, укреплять инструменты надзора и мониторинга, а также создавать механизмы для пересмотра и адаптации программ с учетом цели по охвату услугами ПЛТ всех групп риска в национальном масштабе (рис. 1.2).
В настоящем документе представлены основные аспекты принятия решений в отношении стратегических вопросов, потребностей системы здравоохранения и сфер, требующих дополнительных инвестиций, на каждом из этапов каскада оказания медицинской помощи. В документ также включены наборы стандартных индикаторов для мониторинга и оценки услуг ПЛТ и предлагаемые переменные, которые должны быть отражены в национальных системах управления информацией здравоохранения, желательно с использованием цифрового инструментария в целях снижения нагрузки на работников здравоохранения. Предлагаемые стратегические вопросы приведены в соответствие с последним руководством ВОЗ (таблица 1.1). Общая цель заключается в том, чтобы поддержать усилия стран по выполнению глобальных задач в области ПЛТ.
Практический справочник ВОЗ по туберкулезу: профилактическое лечение туберкулеза
Глава 1. Введение и описание подхода