У пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН) чаще наблюдаются нежелательные реакции и выше уровень смертности, чем у пациентов без ХПН. Это объясняется повышенной восприимчивостью организма к клеточному иммуносупрессивному воздействию, связанному с ХПН и социальными детерминантами здоровья среди людей с ХПН (85).
Тяжесть почечной недостаточности классифицируется по клиренсу креатинина: она считается легкой при клиренсе 60–120 мл/мин, умеренной при 30–59 мл/мин, тяжелой при 10–29 мл/мин и очень тяжелой при менее 10 мл/мин. По мнению некоторых экспертов, для пациентов с ЛЧ-ТБ, находящихся на диализе, после цикла диализа следует назначать пиразинамид и этамбутол три раза в неделю (61, 85). Клиренс креатинина рассчитывается по следующей формуле:
масса тела (кг) × (140 минус возраст в годах) × 0,85 (у женщин) / 72 × значение креатинина.
Корректировка дозы у взрослых с клиренсом креатинина менее 30 мл/минуту осуществляется следующим образом (если не указано иное).
- Пиразинамид: 25–35 мг/кг на дозу, три раза в неделю после диализа
- Этамбутол: 15–25 мг/кг на дозу, три раза в неделю после диализа.
- Рифапентин и моксифлоксацин, которые используются в схемах лечения ЛЧ-ТБ, не требуют коррекции дозы в связи с почечной недостаточностью (18, 86).
Эксперты рекомендуют тщательный мониторинг креатинина каждую неделю или каждые две недели, а также обеспечение достаточной гидратации (70). Учитывая частое возникновение электролитных нарушений при ХПН, рекомендуется также еженедельный мониторинг электролитов.
В случае тяжелой гипокалиемии лечение заключается во внутривенном введении хлорида калия (KCl) в количестве 10 мэкв/час−1 (10 мэкв KCl повышают уровень калия в сыворотке крови на 0,1 мэкв/л⁻¹). При низкой концентрации калия эксперты рекомендуют проверить уровень магния; если это невозможно, во всех случаях гипокалиемии следует рассмотреть возможность эмпирического лечения магнием (т. е. глюконатом магния по 1000 мг дважды в сутки). В рефрактерных случаях предлагается использовать спиронолактон в дозировке 25 мг ежедневно (70).
Учитывая риск удлинения интервала QT (особенно из-за моксифлоксацина) и электролитного дисбаланса, следует проводить ЭКГ, принимая во внимание, что гипокалиемия может быть рефрактерной, если не корректировать сопутствующую гипомагниемию. Риск повышается, если интенсивная фаза лечения продлевается по любой причине; при этом электролитные нарушения обратимы, хотя и могут длиться несколько недель или месяцев.
Практические соображения
- Как диагностика ХПН, так и лечение ТБ у пациентов с ХПН представляют собой сложную задачу. Имеется недостаточно фактических данных для выработки обоснованных рекомендаций по лечению таких пациентов.
- Учитывая всю сложность ведения больных туберкулезом с ХПН, в отношении данной популяции пациентов необходимо тесное сотрудничество между врачами – специалистами по инфекционным заболеваниям, пульмонологами и нефрологами. Полезным может оказаться проведение консилиума по ТБ для содействия ведению пациентов с ТБ, трудно поддающимся лечению (62, 73).