Принятие решения относительно минимального объема данных для ведения планового учета и отчетности
- Какие данные в плановом порядке подлежат сбору и включению в национальную отчетность в рамках программного лечения?
- Какой минимальный объем данных требуется для мониторинга ведения отдельных случаев и реализации протокола ПЛТ?
- Какие методы и инструменты позволяют упросить сбор данных и представление отчетности?
Мониторинг и оценка очень важны с точки зрения оказания медицинской помощи и анализа эффективности национальных программ и глобальных мер реагирования (рис. 8.1). Благодаря точному учету программных данных и достоверной отчетности руководители получают представление о непосредственных промежуточных и итоговых результатах программных услуг и об эффективности использования ресурсов, выделяемых на нужды программы, в целом. Надлежащая оценка качества услуг, своевременное проведение ключевых мероприятий и получение ожидаемых результатов дают все основания рассчитывать на выполнение общих поставленных целей. При эффективном проведении мониторинга и оценки медработники и руководители программ будут получать информацию о численности людей, контактировавших с больными ТБ в пределах домохозяйств, о доле тех, кто прошел надлежащий медицинский осмотр, а также о численности клиентов клиники АРТ, которым было предложено ПЛТ, числе согласившихся на профилактическое лечение и доле тех, кто прошел полный курс ПЛТ до конца.
Мониторинг программного внедрения ПЛТ
Поскольку целый ряд мероприятий, предусмотренных в ПВ ПЛТ, включая расследование контактов и профилактическое лечение туберкулеза у ЛЖВ, пересекается со скринингом на заболевание ТБ и нацелен на схожие группы риска, необходимо согласовать меры мониторинга и оценки таким образом, чтобы обеспечивать максимальный синергетический эффект и минимизировать дублирование функций. При этом важно обеспечивать систематическое выявление всех лиц, подверженных наибольшему риску развития ТБ, и после исключения заболевания ТБ предлагать им ПЛТ в целях улучшения их состояния здоровья и снижения бремени ТБ в масштабах местных сообществ (некоторые принципы оценки числа людей, нуждающихся в ПЛТ, приведены во вставке 8.1). Для программного внедрения и широкомасштабного распространения ПЛТ необходимо укреплять каждый из элементов в каскаде оказания медицинской помощи, начиная с выявления целевой группы до предоставления и продолжения ПЛТ (рис. 8.2).
# общее число
* Если рентгенография органов грудной клетки, IGRA или ТКП не используются на практике, это значение не будет подкреплено клиническими данными о заболевании ТБ; при наличии возможности проведения исследований рентгенографии органов грудной клетки, IGRA или ТКП это значение не будет подкреплено клиническими и рентгенологическими данными о заболевании +/− при положительном результате теста на туберкулезную инфекцию.
Индикаторы мониторинга ПВ ПЛТ
Подготовка индикаторов является важнейшим итоговым этапом процесса учета и отчетности. Как правило, эта работа проводится раз в квартал на региональном и национальном уровнях в зависимости от численности людей, которые являются объектами мониторинга. Данные об услугах ПЛТ группируются через равные промежутки времени и передаются на следующие по уровню этапы для мониторинга всего процесса. При наличии электронной общенациональной системы данных о случаях заболевания агрегация данных производится на нижних уровнях иерархии с любой периодичностью, которая необходима для получения сведений об эффективности программы.
В таблице 8.1 представлен минимальный набор индикаторов ПВ ПЛТ. Национальная программа может принять решение о мониторинге и других аспектов, например охвата тестированием на туберкулезную инфекцию (ТКП/IGRA) людей, подлежащих тестированию в рамках обследования на предмет соответствия критериям ТКП.
Минимальный набор персональных данных, необходимых для мониторинга ПЛТ
На индивидуальном уровне предлагается собрать следующий минимальный набор переменных по трем основным параметрам ПВ ПЛТ:
1. Количественная оценка людей, контактировавших с больными ТБ.
2. Количественная оценка ЛЖВ и других групп риска.
3. Начало и завершение ПЛТ.
Программам могут потребоваться дополнительные данные для анализа различных системных ограничивающих факторов, таких как соблюдение режима приема препаратов. При отсутствии возможности удовлетворительно контролировать безопасность лекарственных средств с использованием систем планового фармаконадзора сюда также можно включать данные о нежелательных реакциях на препараты (частота, группы органов, тяжесть/серьезность, реакция на прекращение лечения/пробное возобновление приема препарата). Важно избегать перегрузки системы сбора данных излишними деталями, которые планомерно не используются для оказания медицинской помощи, ухода и программных мероприятий. И хотя при внедрении электронных систем сбора и учета данных может появиться желание собирать детальную информацию, от него лучше воздержаться, так как подобная мера повлечет за собой необоснованный расход ресурсов и отрицательно скажется на мотивации персонала.
В регионах, где работа по созданию систем планового мониторинга и оценки минимально обязательных индикаторов еще не завершена, министерства здравоохранения и национальные программы могут рассмотреть возможность использования периодического анализа медицинских карт пациентов с помощью метода простой выборки. В такое исследование могут быть включены мероприятия по анализу соблюдения режима приема и безопасности препаратов. Во вставке 8.2 приведен пример ежегодных обзоров медицинских карт, которые могут быстро проводить сотрудники программы при минимальных затратах финансовых и учебных ресурсов, сосредоточив внимание на контактах с ТБ в домохозяйствах. Во многих медицинских учреждениях данные об услугах для людей, живущих с ВИЧ и получающих АРТ, регистрируются в электронных системах данных, что позволяет проводить разного рода анализы с использованием уникальной персональной идентификации в различных системах данных (например, когортный анализ ЛЖВ, недавно включенных в систему оказания помощи в связи с ВИЧ, которые прошли скрининг на ТБ, оценку на соответствие критериям получения ПЛТ, начали и успешно завершили курс профилактического лечения ТБ). Наличие уникальной персональной идентификации позволяет избежать дублирования вносимых данных и повышает степень их надежности с точки зрения программного ведения.
Мониторинг завершения полного курса ПЛТ
Мониторинг завершения полного курса ПЛТ имеет большое значение с точки зрения оказания медицинской помощи и программного ведения в целом. Электронные инструменты сбора данных должны регистрировать сведения о результатах лечения каждого человека, начавшего курс ПЛТ. Курс ПЛТ может считаться успешно завершенным в том случае, если человек получил 80% и более от общего числа предписанных доз препаратов при увеличении продолжительности соответствующего режима ПЛТ не более чем на 33% по сравнению с планом, а также если на протяжении всего периода лечения у человека не было отмечено нарушений здоровья или каких-либо симптомов (см. также таблицу 5.3, содержащую сведения о том, при каком минимально допустимом количестве доз каждый из режимов лечения считается завершенным. Остальные итоговые показатели прохождения полного курса ПЛТ приведены в главе 5 и могут быть полезными для принятии решений относительно оказания медицинской помощи людям, получающим ПЛТ).
Инструменты учета данных
В качестве источников информации об услугах ПЛТ национальные программы по ТБ и ВИЧ используют медицинские карты, истории болезни, индивидуальные досье и сведения электронного учета. Основные проблемы при расширении масштаба ПЛТ связаны с необходимостью сбора разнообразных данных, часто из учетных записей на бумажных носителях, и с участием многочисленных поставщиков медицинских услуг. Программы, которые осуществляют мониторинг ПВ ПЛТ, как правило, занимаются сбором данных на бумажных носителях (это могут быть списки расследованных контактов в домохозяйствах или дополнительные графы в регистре АРТ для внесения сведений о людях, живущих с ВИЧ, которые начали профилактическое лечение ТБ). Эти инструменты подлежат периодическому анализу для получения данных об индикаторах, как правило, путем вычисления вручную. Необходимость распечатывать и обновлять учетные материалы на бумажных носителях ведет к росту нагрузки на медработников.
Данные о нуждающихся в лечении (включая АРТ) больных ТБ, поступающие от программ по борьбе с ТБ, все чаще включают в электронные системы учета. Эти базы данных используются для формирования индикаторов мониторинга и оценки, а также для последующего наблюдения за откликом пациентов на терапию. Что касается мероприятий ПВ ПЛТ, то здесь складывается обратная ситуация: многие программы до сих пор не разработали электронные инструменты систематического сбора данных для получения системных индикаторов. ВОЗ поддерживает развитие существующих или разработку новых электронных систем учета данных, необходимых для оказания медицинской помощи и ведения мониторинга в рамках ПВ ПЛТ с автоматическим формированием индикаторов. Для этих целей особенно хорошо подходят такие портативные устройства, как смартфоны, с помощью которых можно собирать данные на разных площадках, представляющих особый интерес для ПВ ПЛТ, будь то дом индексного пациента, клиника, предоставляющая услуги АРТ, больница или медицинский центр по охране труда и профессиональным заболеваниям/ медицинский центр для мигрантов (см. вставку 8.3).
На фоне увеличения числа людей, проходящих обследование перед получением ПЛТ, появления разнообразных режимов ПЛТ (разного состава и продолжительности) и стремления к дезагрегированию по разным подгруппам, подверженным риску, все более важными становятся инвестиции в системы электронного учета, призванные обеспечить точную количественную оценку потребностей, закупку и поставку расходных материалов. Эта информация также может использоваться при планировании кадровых и финансовых ресурсов. С расширением глобальной доступности недорогого оборудования, программного обеспечения и возможностей подключения, мониторинг эффективности компонентов ПВ ПЛТ, осуществляемый в режиме реального времени, становится все более осуществимым. Необходимо назначать и обучать сотрудников, ответственных за мониторинг и оценку, в целях координации и укрепления национального и субнационального потенциала в области использования данных для принятия решений. Страны должны выделять средства для обеспечения цифрового сбора данных и отчетности, а в случае нехватки финансирования обращаться за помощью к донорам.
Конфиденциальность данных
Обеспечение надлежащего качества ПЛТ и медицинской помощи неизбежным образом сопряжено с раскрытием личных данных системе здравоохранения. Обработка этой конфиденциальной информации должна вестись с соблюдением всех мер предосторожности в соответствии с принятым кодексом профессиональной этики. К этой информации могут получать доступ лишь лица, наделенные соответствующими полномочиями (как правило, это работники, оказывающие непосредственную помощь самому пациенту). Все документы, содержащие конфиденциальную информацию, должны храниться в хорошо защищенном месте. Следует препятствовать попыткам необоснованного дублирования данных в бумажном формате и уничтожать такие бумажные копии сразу же после того, как в них исчезает необходимость. Компьютеризованные базы данных, содержащие конфиденциальную информацию, подлежат защите с помощью кодированных паролей и систем шифрования, а уровень прав доступа, предоставляемых конкретным пользователям, должен зависеть от их функциональных обязанностей и полномочий. Всем людям, которые проходят оценку на соответствие критериям ПЛТ и получают это профилактическое лечение, рекомендуется присваивать уникальные персональные идентификаторы, которые помогут соотносить между собой отдельные учетные записи и исключать их дублирование. После агрегирования данных вся информация, которая позволяет идентифицировать личность пациента, может быть незамедлительно удалена. При сборе данных или представлении отчетности личные данные подлежат незамедлительному удалению, если они не требуются для отчета. Если пациента направляют в другие службы или переводят из одного медицинского учреждения в другое, передача его персональной информации (как вручную, так и в электронном виде) должна осуществляться с соблюдением всех мер предосторожности. Каждая программа должна разрабатывать политику обеспечения конфиденциальности личных данных, а при наличии такой национальной политики ее положения должны применяться всеми учреждениями сектора здравоохранения. Информация о том, как обрабатываются эти данные, должна быть частью консультаций, предоставляемых людям, которым предлагают пройти ПЛТ. Важно уважать не только их право на отказ от ПЛТ, но и решение относительно использования личной информации.
Поддерживающая курация
Эффективная поддерживающая курация является неотъемлемым элементом плановых мероприятий мониторинга и оценки, которые проводятся в отношении медицинских учреждений всех уровней – от центрального до районного. Этот процесс включает проверку качества учета данных и отчетности, в частности ревизию и утверждение медкарт пациентов и инструментов сбора данных на предмет достоверности и полноты внесенных сведений. Национальные программы могут представить стандартный перечень контрольных вопросов для оценки качества данных и их использования на всех уровнях в каскаде оказания медицинской помощи, начиная с момента выявления целевой группы, нуждающейся в ПЛТ, и до полного завершения курса лечения. Регулярность такой поддерживающей курации зависит от имеющихся ресурсов и потребностей, однако ввиду того, что ПВ ПЛТ для многих стран является относительно новым явлением, для обеспечения качества данных может потребоваться более тщательный мониторинг. Участники надзорных инспекций могут также собирать данные для национальных систем управления информацией здравоохранения. Группа по надзору может проводить проверку качества данных плановых систем мониторинга как минимум раз в год. В состав такой группы могут входить члены программ по ТБ и по ВИЧ, а также, возможно, и другие заинтересованные стороны (например, представители медицинских служб пенитенциарной системы и служб охраны труда).