Эпидемиологическая информация о заболеваемости ТБ во время беременности весьма скудна. В Соединенном Королевстве вероятность развития ТБ у женщин в раннем послеродовом периоде была в два раза выше, чем у небеременных женщин (63).
Авторы недавнего популяционного исследования, проведенного в Мозамбике, проанализировали распространенность ТБ во время беременности и выяснили, что ее значения сходны с распространенностью в общей популяции, хотя и выше у женщин, живущих с ВИЧ (64). Распространенность ТБ составила 505 случаев (95-процентный ДИ: 242–926) на 100 000 беременных женщин и 297 случаев (95-процентный ДИ: 61–865) на 100 000 женщин в послеродовом периоде. Среди беременных ВИЧ-положительных женщин распространенность ТБ составила 1626 случаев на 100 000 человек (95-процентный ДИ: 782–2970), а среди ВИЧ-положительных женщин в послеродовом периоде – 984 случая на 100 000 человек (95-процентный ДИ: 203–2848).
Помимо связанных с туберкулезом рисков для здоровья матери, ТБ во время беременности ассоциируется с высокой перинатальной смертностью, маленькому размеру плода для соответствующего гестационного возраста, преждевременными родами и низкой массой тела у новорожденных (65). Заболевание матери туберкулезом приводит к ухудшению исходов у новорожденных, отчасти из-за социальной депривации и других факторов, которые связаны с более высоким риском заболевания туберкулезом во время беременности (66). Диссеминированный туберкулез у матери может привести к врожденному туберкулезу у новорожденного, но это редкое явление (67). Диагностика ТБ во время беременности часто происходит с задержкой из-за неспецифических симптомов и их совпадения с симптомами других инфекционных заболеваний. Неблагоприятные перинатальные исходы еще чаще наблюдаются у женщин с тяжелым заболеванием, поздней диагностикой, неполным или нерегулярным медикаментозным лечением. Многие клиники дородового наблюдения не приспособлены для диагностики ТБ (68). Поскольку беременность обычно считается критерием исключения при наборе участников, имеется недостаток данных клинических исследований, включающих эту важную категорию пациентов. Стандартное лечение ЛЧ-ТБ считается безопасным при беременности и перевешивает серьезные риски, связанные с нелеченным ТБ. Измерение функции печени до начала лечения является целесообразным, и, если функция окажется нарушенной, должно быть назначено соответствующее лечение (69, 70). Основные вопросы, связанные с ведением пациентов во время беременности, касаются безопасности ребенка до и после рождения, учитывая как риск передачи инфекции (от матери к ребенку), так и потенциальный тератогенный эффект противотуберкулезных препаратов.
Туберкулез новорожденных чаще всего развивается в результате вдыхания туберкулезных бацилл. При условии, что мать прошла как минимум 2-недельное лечение от ЛЧ-ТБ, изоляция младенца не требуется (71). Это особенно актуально в связи с важностью грудного вскармливания для здоровья ребенка. Ранняя диагностика и лечение помогают обеспечить наиболее благоприятный исход туберкулеза при беременности как для матери, так и для младенца.
При лечении беременных женщин обычно назначают стандартный 6-месячный режим 2HRZE/4HR. Данные о применении 4-месячного режима 2HPMZ/2HPM во время беременности отсутствуют (1). Эксперты предлагают использовать пиридоксин в качестве дополнения к схеме противотуберкулезной терапии при беременности, поскольку вероятность возникновения его дефицита у беременных женщин выше, чем в общей популяции (72).
Практические соображения
- Требования к изоляции матери должны быть сведены к минимуму, который необходим для предотвращения передачи инфекции ребенку, чтобы не прерывать грудное вскармливание.
- Просвещение по основам инфекционного контроля с особым вниманием к вопросам индивидуальной защиты и вентиляции является важным компонентом управления лечением ЛЧ-ТБ во время беременности.
- Хотя препараты, используемые для лечения ЛЧ-ТБ, в целом хорошо переносятся и редко вызывают нежелательные реакции у матери и ребенка, важно обеспечить мониторинг нежелательных реакций для их своевременной регистрации и оперативного устранения.
- Ведение подгрупп пациентов, перечисленных в этом разделе (т. е. беременных женщин и других), требует междисциплинарного подхода; полезным может оказаться проведение консилиума по ТБ для содействия ведению пациентов с ТБ, трудно поддающимся лечению (62, 73).
- Для обеспечения быстрой диагностики и эффективного лечения ТБ во время беременности важна координация деятельности НПТ с работой клиник дородового наблюдения и служб по борьбе с ВИЧ.