Обратная связьПри туберкулезном менингите и перикардите рекомендовано лечение кортикостероидами, поскольку положительный эффект перевешивает потенциальный вред, связанный с кортикостероидной терапией (1, 23, 37, 43, 46).
В отношении больных с туберкулезным менингитом данные РКИ (47–51) свидетельствуют о более низких показателях смертности, летальных исходов и тяжелой инвалидности, а также рецидивов заболевания в тех случаях, когда пациенты получали стероиды в дополнение к противотуберкулезному лечению. Вероятность летального исхода возрастала по мере увеличения тяжести заболевания. Кроме того, частота нежелательных реакций и тяжелых нежелательных реакций, включая тяжелый гепатит, была ниже у пациентов, получавших стероиды; следовательно, стероиды следует назначать независимо от тяжести менингита.
В отношении пациентов с туберкулезным перикардитом систематический обзор (52–59) выявил преимущества стероидной терапии с точки зрения частоты летальных исходов, развития констриктивного перикардита и приверженности лечению. Если рассматривать исследования по отдельности, то самое крупное (1400 пациентов) и хронологически последнее исследование – Investigation of the Management of Pericarditis (IMPI) – не выявило каких-либо преимуществ от применения стероидов (54). Однако трактовку результатов этих исследований осложняет такой фактор, как ВИЧ-инфекция. В исследовании IMPI 67 % испытуемых были ВИЧ-положительными, и только 14 % получали АРТ. В связи с этим возникает вопрос о том, могли ли иммуносупрессивные пациенты получить иную пользу от стероидов, нежели ВИЧ-отрицательные пациенты или люди, живущие с ВИЧ, которые находятся на АРТ.
В исследовании IMPI дополнительный анализ, проведенный только среди ВИЧ-отрицательных пациентов, показал небольшое преимущество в плане сокращения смертности при лечении стероидами. В то же время другое, менее масштабное исследование с участием 58 человек, все из которых были ВИЧ-положительными, показало, что стероиды снижают смертность (55). В других исследованиях, включенных в обзор, вопросы ВИЧ и смертности не рассматривались.
Что касается применения стероидов при туберкулезном перикардите, то в одном исследовании было отмечено увеличение числа онкологических заболеваний, связанных с ВИЧ (неходжкинская лимфома и саркома Капоши) (54). Однако этот рост, как представляется, обусловлен одновременным назначением иммунотерапии (M. indicus pranii). Увеличение числа онкологических заболеваний не было подтверждено в ходе другого исследования (38). Практикующие врачи должны оценить, в каких случаях необходимо внутривенное введение стероидов, а в каких случаях пероральные препараты могут быть не менее эффективны.