Любой пациент, у которого не наблюдается клинического ответа на терапию по истечении нескольких недель лечения, должен рассматриваться как подверженный риску неэффективности лечения. В частности, пациенты должны рассматриваться как подверженные высокому риску неэффективности лечения, если они в течение как минимум трех месяцев полностью соблюдали эффективный режим лечения с использованием лекарственных средств гарантированного качества, но у них наблюдаются признаки активного заболевания – клинические, рентгенографические или бактериологические (ТЛЧ или посев) – или повторное проявление заболевания. В таком случае рекомендуется выполнить следующие действия.
Проверка приверженности лечению
Необходимо ознакомиться с картой лечения, чтобы удостовериться в том, что пациент в полной мере придерживался предписанного режима лечения.
Поиск невыявленных сопутствующих заболеваний
Некоторые невыявленные сопутствующие заболевания могут имитировать неэффективность лечения посредством клинического и рентгенографического ухудшения состояния органов грудной клетки, которое сопровождается повторными отрицательными результатами посева и микроскопии мокроты. Эти сопутствующие заболевания (например, инфекция НТМ, грибковые инфекции, инфекции легких или злокачественная опухоль легких) следует диагностировать и лечить соответствующим образом. Следует также исключить заболевания, которые могут снизить абсорбцию лекарственных средств (например, хроническая диарея) или привести к подавлению иммунитета (например, ВИЧ-инфекция).
Анализ бактериологических данных
Однократный положительный результат посева при наличии благоприятного клинического ответа может быть вызван лабораторным загрязнением образца или ошибкой. В таких случаях последующие отрицательные результаты посева позволяют убедиться в том, что положительный результат не отражает неэффективность лечения. Положительные результаты мазков при отрицательном посеве могут быть вызваны присутствием мертвых бацилл и, следовательно, не обязательно указывают на неэффективность лечения.
Анализ ТЛЧ
При наличии признаков приобретенной устойчивости к какому-либо препарату лечение, вероятно, следует считать неэффективным. В таком случае может потребоваться оперативный переход на иной режим лечения ЛУ-ТБ.
Анализ РОГК
Если сравнение РОГК на момент начала лечения и на соответствующий момент времени показывает отсутствие улучшения или ухудшение результатов РОГК, это может свидетельствовать о неэффективности лечения ТБ.
Анализ режима лечения
Необходимо проанализировать режим лечения с учетом анамнеза, контактов и всех результатов ТЛЧ. При появлении устойчивости, которая ранее отсутствовала или не проявлялась, пациентов следует вести как больных ЛУ-ТБ или МЛУ-ТБ, применяя иной режим лечения, а также предпринять срочные шаги по обеспечению надлежащих мер инфекционного контроля.
Анализ риска плохой абсорбции
В редких случаях по генетическим причинам один или несколько препаратов могут плохо всасываться, что может приводить к недостаточной концентрации препарата в крови, недостаточному действию препарата и возможному развитию лекарственной устойчивости. Терапевтический лекарственный мониторинг, основанный на анализе сухой капли крови (которую можно легко отправить обычной почтой в одну из лабораторий, проводящих тест), позволяет оценить концентрацию препарата в крови и, в конечном счете, скорректировать дозу. Хотя ВОЗ еще не рекомендовала этот тест, рекомендации в пользу его использования в отдельных случаях содержатся в других клинических руководствах (43).
Способность организма к всасыванию лекарственных средств снижается у тяжелобольных пациентов, поступающих в отделение реанимации и интенсивной терапии с такими заболеваниями, как туберкулез центральной нервной системы или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). В таких случаях следует рассмотреть возможность внутривенного введения противотуберкулезных препаратов до тех пор, пока ситуация не улучшится и можно будет использовать назогастральный зонд.