Диабет является распространенным заболеванием, особенно в некоторых странах, где им страдают до 30–40 % больных ТБ. Популяционная атрибутивная фракция диабета как фактора риска развития ТБ составляет более 10 % во всех регионах ВОЗ, за исключением Африканского региона и Региона Западной части Тихого океана (5). По оценкам, на долю диабета приходится более 10 % всех ТБ-обусловленных смертей среди ВИЧ-отрицательных лиц (60).
Гипергликемия вызывает отклонения как во врожденном, так и в адаптивном иммунном ответе на M. tuberculosis, и диабет повышает риск (в два – четыре раза) перехода туберкулезной инфекции в стадию заболевания; кроме того, у больных диабетом лечение часто менее эффективно. Что касается затрагиваемых механизмов, то при диабете распознавание бактерий и фагоцитоз менее эффективны, поскольку при этом нарушается привлечение антигенпрезентирующих клеток и происходит задержка активации клеточного иммунного ответа (61). С клинической точки зрения, это выражается в увеличении доли пациентов с положительным результатом микроскопии мокроты, с более обширным двусторонним туберкулезом легких, большим количеством полостей распада и увеличением лимфатических узлов, а также «нетипичными» проявлениями поражения нижней доли (особенно у пациентов с плохим гликемическим контролем). Помимо этого, среди пациентов с диабетом наблюдается повышенная частота случаев неэффективности лечения и смертности, а также повышенный риск рецидивов (61).
Диабет негативно влияет на фармакологическое действие некоторых противотуберкулезных препаратов (например, рифампицина), при этом повышается риск развития лекарственной устойчивости (61). Рифампицин является мощным индуктором печеночных ферментов, усиливая печеночный метаболизм производных сульфонилмочевины и, следовательно, снижая их уровень в плазме. Влияние рифампицина на действие агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 не установлено, а на ингибиторы дипептидилпептидазы-4 он оказывает лишь незначительное влияние. Хотя метформин не метаболизируется системой ферментов Р450, его гипогликемический эффект может усиливаться рифампицином, повышающим экспрессию транспортеров органических катионов и печеночное всасывание метформина. Поскольку инсулин не метаболизируется, фармакокинетических взаимодействий с противотуберкулезными препаратами не происходит; поэтому некоторые авторы рекомендуют принимать его в начале лечения ТБ, чтобы быстрее добиться бактериологической конверсии мокроты и предотвратить межлекарственные взаимодействия (61).
У больных ТБ с диабетом отмечается более высокий процент, а иногда и более серьезный характер нежелательных реакций (таких как периферическая нейропатия, вызванная изониазидом, и глазная нейропатия, вызванная этамбутолом) (61).
Существуют доказательства того, что масштаб описанных выше проблем уменьшается, когда диабет хорошо контролируется. Поэтому надлежащий контроль диабета и сотрудничество между службами по борьбе с ТБ и диабетом имеют большое значение, особенно в странах с высокой распространенностью диабета.
Практические соображения
- Хотя препараты, используемые для лечения ЛЧ-ТБ, в целом хорошо переносятся и редко способны вызвать серьезные побочные эффекты у пациентов с диабетом, мониторинг лечения важен для обеспечения своевременной регистрации и оперативного устранения любых побочных эффектов, которые могут проявиться со временем.
- Ведение таких пациентов предполагает мультидисциплинарный подход – в связи с дополнительной необходимостью контроля диабета и потенциальной потребностью в корректировке дозировки препаратов. В отдельных случаях может понадобиться помощь национального или субнационального органа здравоохранения, ответственного за ведение людей с трудно поддающимся лечению ТБ (например, консилиума такого рода) (62).
- Обеспечение приверженности лечению является важным аспектом ведения пациентов с ЛЧ-ТБ и диабетом. Следовательно, взаимодействие с партнерами на уровне местного сообщества, включая родственников, осуществляющих уход лиц, медицинских и социальных работников, имеет важное значение.
- Координация деятельности НПТ с работой служб по ведению случаев диабета может быть актуальна в странах с высокой распространенностью туберкулеза.