Принятие решения относительно стратегий по поддержке соблюдения режима ПЛТ
Какими стратегиями должны руководствоваться национальные программы для обеспечения соблюдения назначенного режима лечения всеми пациентами, получающими ПЛТ?
Соблюдение режима лечения представляет собой сложную модель поведения и зависит от множества факторов, среди которых личная мотивация, убеждения в отношении здоровья, риски и преимущества лечения, сопутствующие заболевания, противоречащие потребности, которые могут быть связаны с неудобствами в приеме препаратов, семейное окружение, сложность режима лечения, токсичность лекарственных препаратов или отсутствие доверительных отношений с медработником (58). Эффективные стратегии по поддержке соблюдения режима ПЛТ, учитывающие интересы людей, могут включать нижеследующие компоненты.
- Гарантии конфиденциальности при получении согласия на прохождение полного курса лечения перед началом ПЛТ
- Проведение разъяснительной работы, нацеленной на обеспечение хорошего понимания существующих вариантов режимов ПЛТ и продолжительности лечения, необходимого для обеспечения максимальной защиты. Предоставление людям информационных материалов, составленных на их родном языке с учетом уровня грамотности. Привлечение членов семьи и помощников в лечении к санитарному просвещению (по возможности). Дети часто проводят время не только у себя дома, но и у родственников, а также в медицинских учреждениях, поэтому полезным может быть подключение к этим мероприятиям дополнительных участников из медучреждений и людей, осуществляющих уход за этим детьми.
- Предоставление людям дополнительных разъяснений и уточнений при каждом контакте во время лечения.
- Предоставление четкой информации относительно нежелательных реакций на лекарственные препараты («побочных эффектов») и проявлений, указывающих на необходимость прекратить лечение и связаться с медработником.
- Приглашение задавать уточняющие вопросы, на которые следует давать четкие и простые ответы; предоставление номера телефона, по которому можно звонить, чтобы задавать другие возникающие вопросы или консультироваться с компетентным медработником.
- Составление персонального плана соблюдения режима лечения при поддержке члена семьи, лица, осуществляющего уход, или медработника в соответствии с предлагаемым режимом (вставка 7.1).
Мероприятия, направленные на обеспечение соблюдения и прохождения полного курса лечения, должны быть приведены в соответствие с конкретными потребностями групп риска и особенностями местных условий. Следует отметить, что защитный эффект, который обеспечивается тем или иным курсом ПЛТ, зависит от степени соблюдения режима лечения. В то же время опасения по поводу невозможности целиком и полностью придерживаться режима лечения не должны становиться препятствием для проведения ПЛТ. В руководстве ВОЗ по лечению лекарственно-чувствительного ТБ за 2017 г. предлагается ряд вмешательств для поддержки приверженности лечению, которые могут быть использованы и в контексте ПЛТ, в том числе цифровые технологии (74). Вспомогательные меры, направленные на повышение приверженности лечению, также представлены в сборнике примеров передового опыта в области лечения ТБ, подготовленном Международным союзом борьбы с туберкулезом и болезнями легких (132). Результаты систематического обзора, который проводился при подготовке предыдущего руководства ВОЗ по ПЛТ, не позволили сделать какие-либо четкие выводы относительно того, способно ли контролируемое лечение повысить уровень приверженности лечению и показатели прохождения полного курса терапии по сравнению с самостоятельным приемом препаратов (49).
Аргументы в пользу приверженности лечению и прохождения полного курса
Получение согласия на ПЛТ от людей из группы риска нередко зависит от той информации, которую они получают от консультантов, медсестер, врачей и других медработников. Для того чтобы люди могли понять всю важность ПЛТ, они должны получать следующие пояснения.
- ПЛТ может предупредить возникновение заболевания ТБ в дальнейшем. Заболевание ТБ может привести к продолжительным и тяжелым нарушениям здоровья, вызвать необратимые повреждения внутренних органов, а при отсутствии лечения стать причиной преждевременной смерти.
- ПЛТ как фактор снижения риска заболевания ТБ особенно важно для:
- людей, недавно инфицированных ТБ, контактировавших с больными ТБ, особенно если это дети младше пяти лет;
- люди, живущие с ВИЧ или имеющие другие заболевания, которые приводят к ослаблению иммунитета;
- люди, принимающие препараты, которые могут ослаблять их иммунитет, например стероиды или препараты, подавляющие активность фактора некроза опухолей.
- ВОЗ в настоящее время рекомендует профилактическое лечение новыми препаратами, которые сокращают продолжительность курса до трех месяцев или меньше, в то время как для лечения туберкулеза требуется не менее шести месяцев, начиная с приема четырех лекарственных средств.
Медработники также должны предупреждать о рисках, связанных с ПЛТ, и вероятности их возникновения (глава 6). Люди, получающие ПЛТ, должны помнить о том, что:
- окрашивание мочи и других физиологических жидкостей в красный цвет при получении режимов 3HR/3HP/1HP/4R является нормальной реакцией на лечение рифамицином и не представляет угрозы;
- к наиболее распространенным нежелательным реакциям на лекарственные препараты относятся нарушения в работе ЖКТ, гриппоподобные симптомы, поражение печени (гепатотоксичность) и сыпь. Люди, получающие ПЛТ, должны быть информированы о возможности таких реакций, как:
- первые признаки гепатотоксичности, например слабость, усталость, потеря аппетита, постоянная тошнота. При своевременном обнаружении гепатотоксичность является обратимой и не влечет за собой стойких осложнений. К поздним признакам гепатотоксичности относятся болезненные ощущения в области печени, увеличение печени (гепатомегалия) и желтуха;
- возникновение гриппоподобных и иных острых симптомов вскоре после приема дозы рифапентина в рамках ПЛТ (как правило, после третьей по счету дозы), а также сыпи, болей или онемения в руках и ногах.
Если человек, получающий ПЛТ, наблюдает у себя любой из вышеперечисленных симптомов или изменения в состоянии здоровья, ему следует связаться с медработником для получения консультаций и продолжить профилактическое лечение только в том случае, если ему это будет рекомендовано.
Люди, получающие ПЛТ, должны понимать, что:
- В период ПЛТ возможно развитие заболевания ТБ
- Несмотря на то что перед началом ПЛТ обычно проводится скрининг на наличие симптомов для исключения заболевания ТБ, людям, получающим ПЛТ, следует сохранять бдительность, так как переход туберкулезной инфекции в активную форму заболевания возможен и во время терапии.
- При возникновении таких симптомов, как кашель, необъяснимая потеря массы тела, повышение температуры тела и ночные поты, человек должен незамедлительно уведомить об этом медработника и пройти тест на ТБ. Такие неспецифические признаки у детей, как отставание в росте и развитии, снижение активности и желания играть, а также плохой аппетит, требуют тщательного мониторинга, поскольку они могут быть ранними проявлениями заболевания ТБ.
- В период ПЛТ возможно наступление беременности
- Женщины детородного возраста должны получить рекомендации относительно использования барьерных средств контрацепции во время ПЛТ
- Данные, которые свидетельствовали бы о безопасности назначения беременным женщинам режимов, содержащих рифапентин, в настоящее время отсутствуют. В случае наступления беременности в период лечения по режимам 3HP или 1HP рекомендуется пересмотреть режим в пользу терапии изониазидом с ежедневным приемом препарата в течение шести месяцев.
- Трехкомпонентный комбинированный режим, в состав которого входит ко-тримоксазол, изониазид и B6, можно использовать в рамках ПЛТ у беременных и кормящих ВИЧ-положительных женщин одновременно с оказанием поддерживающей медицинской помощи и проведением мониторинга.
Факторы, которые могут препятствовать соблюдению режима лечения
Соблюдение рекомендованного режима лечения зависит от множества факторов. В случае несоблюдения режима лечения очень важно выявить такие факторы и как можно скорее принять ответные меры. Взрослые люди могут испытывать трудности с соблюдением режима ПЛТ по следующим причинам:
- несовпадение часов работы клиники и свободного времени человека на лечении;
- конфликт приоритетов, к которым могут относиться работа, учеба в школе, уход за детьми или пожилыми родственниками;
- долгое время ожидания в клинике;
- издержки, связанные с посещением клиники (транспортные расходы, временны́ е затраты, потеря работы);
- неверная или недостаточная информация о таких вопросах, как:
- туберкулезная инфекция;
- режим лечения;
- заболевание ТБ;
- реальные или предполагаемые проявления стигматизации в связи с инфекцией, заболеванием и лечением ТБ;
- убеждения и практики, касающиеся здоровья;
- убежденность в том, что ПЛТ лишь осложняет жизнь и не приносит особой пользы;
- проблемы, связанные с лечением:
- сопутствующие заболевания;
- одновременный прием других препаратов (средств как традиционной, так и нетрадиционной медицины) или пищевых добавок, которые могут негативно отразиться на соблюдении режима лечения или на эффективности ПЛТ;
- нежелательные реакции, обусловленные как препаратами, так и реакциями на препараты в прошлом;
- употребление алкоголя в период приема препаратов;
- проблемы с запоминанием необходимости принимать суточную или еженедельную дозу препарата;
- отправление религиозных обрядов, например соблюдение поста.
Стратегии, призванные повысить уровень соблюдения режима и прохождения полного курса лечения
Чтобы повысить вероятность соблюдения режима и прохождения полного курса лечения, во время консультирования перед началом ПЛТ необходимо:
- выяснить и оценить уровень осведомленности человека о ТБ и ПЛТ, постараться заручиться поддержкой со стороны членов семьи или товарища, оказавшегося в схожей ситуации («товарищ по лечению»);
- разъяснить важность приема препаратов в соответствии с конкретным графиком, в определенное время суток ежедневно или каждую неделю (3HP). Точное время приема препарата особого значения не имеет, но людям обычно легче запомнить определенный час, в который им надо принять лекарство;
- разъяснить важность прохождения полного курса лечения для обеспечения наилучшей защиты от ТБ;
- обратить особое внимание на то, что в случае возникновения любых, даже небольших нежелательных реакций на препараты необходимо уведомить об этом медработника и обратиться к нему за помощью. В большинстве случаев обычно достаточно симптоматического лечения и прекращения или откладывания ПЛТ не требуется;
- напомнить о необходимости принимать все препараты разом и за один прием, а не растягивать дозу на несколько часов или дней. Раздельный прием таблеток допустим в том случае, если вся доза может быть получена в течение 30 минут;
- использовать напоминания о необходимости регулярного приема препаратов, например в соответствии с ежедневным или еженедельным графиком:
- использование мобильных телефонов для напоминаний: двусторонние СМС и голосовые звонки могут повысить качество взаимодействия с помощниками в лечении, например на тему возможного токсического воздействия препаратов;
- прием препарата с едой или каждый вечер перед сном (ежедневный режим) или накануне/ после воскресной/субботней/пятничной молитвы (еженедельный режим);
- крайне осторожное использование программы теле- или радиопередач в качестве напоминания о приеме дозы препарата, поскольку такая передача может быть отменена, перенесена на другое время или недоступна для просмотра/прослушивания из-за перебоев с электричеством.
Варианты, которые можно использовать в поддержку соблюдения режима лечения
- Согласование мероприятий по проведению ПЛТ и последующему наблюдению с другими услугами в связи с ТБ/ВИЧ/иными состояниями, предоставляемыми в это же время, включая модели ДОУ и мотивационное консультирование со стороны опытных медработников.
- Выбор наиболее подходящего помощника в лечении, которым может быть, например, член семьи, сосед или коллега.
- Регистрация дополнительных сведений о человеке, получающем ПЛТ, включая номера домашнего, рабочего и мобильного телефонов, адрес электронной почты, имена и контактные данные близких друзей или родственников, проживающих в том же городе или той же стране (при наличии четких гарантий соблюдения конфиденциальности со стороны медработников). Помощник в лечении должен получить подробные консультации по вопросам оказания необходимой помощи и поддерживающей курации.
- Составление графика личных встреч с людьми, которые прервали лечение или часто не приходят за новым запасом препаратов. В случае невозможности личных встреч для поддержки соблюдения режима лечения можно использовать цифровые технологии, такие как электронные медицинские приборы для контроля за приемом препаратов (таблетницы с SIM-картами) и видеосопровождение лечения.
- Стимулы, призванные побудить или мотивировать людей к лечению, в зависимости от их приемлемости для конкретной страны и наличия необходимых средств (например, оплата телевидения/купоны на товары продуктовых магазинов/продуктовые пайки или пищевые добавки). Несмотря на популярность таких мер, четкие данные, подтверждающие их влияние на более тщательное соблюдение режима лечения, на сегодняшний день отсутствуют (133).
- Использование таких побуждающих факторов, как компенсация транспортных расходов и затрат на телефонные переговоры, для облегчения соблюдения графика визитов (исходя из приемлемости таких способов для конкретной страны и наличия необходимых кадровых и финансовых ресурсов).
- Составление плана соблюдения режима лечения совместно с человеком, получающим ПЛТ, и его последующее обсуждение в ходе каждого визита. Подобный план может включать в себя следующие сведения:
- причины, мотивирующие человека избегать заболевания ТБ;
- изучение распорядка дня человека, получающего профилактическое лечение, и членов его семьи для выбора оптимального времени для приема препаратов;
- прием препаратов с пищей в целях сокращения случаев тошноты и рвоты (или вечером, через три-четыре часа после ужина).
Особые рекомендации по соблюдению режима лечения у детей
Младенцы и дети младшего возраста нуждаются в помощи взрослых для приема препаратов, и сложности, с которыми сталкиваются взрослые, ухаживающие за детьми, могут привести к пропуску доз препарата у детей. Вышеперечисленные аспекты могут касаться людей, которые обеспечивают уход за младенцами или детьми младшего возраста, получающими профилактическое лечение.
Факторы, препятствующие соблюдению режима ПЛТ у детей
- Отсутствие лекарственных форм, удобных для применения у маленьких детей, осложняет процесс приема препаратов и повышает риск того, что ребенок откажется глотать измельченные таблетки.
- Недостаточно четкое понимание важности ПЛТ со стороны людей, обеспечивающих уход за детьми. Важнейшим условием соблюдения режима лечения ребенком является готовность его родителя/опекуна и медработника прилагать все необходимые усилия для обеспечения успешного завершения полного курса ПЛТ.
- Семейные факторы:
- отсутствие членов семьи, способных обеспечивать необходимый уход. Учитывая, что маленькие дети могут проводить часть времени в домах у других членов семьи, может потребоваться помощь нескольких лиц, обеспечивающих уход (бабушки и дедушки, семья отца);
- отсутствие необходимых знаний у людей, обеспечивающих уход за детьми;
- возраст и этап развития, по достижении которых дети могут самостоятельно отвечать за прием препаратов при условии надзора со стороны взрослого;
- изменения в распорядке дня семьи или ребенка (например, школьные каникулы), которые нарушают график приема препаратов.
Стратегии поддержки и обеспечения наилучшего соблюдения режима лечения у детей
- Максимально подробно и убедительно разъясняйте людям, обеспечивающим уход за детьми, и самим детям важность получения полного курса лечения.
- При использовании диспергируемых КПФД в лекарственной форме, удобной для применения у детей, убедитесь в том, что медработники способны дать людям, обеспечивающим уход за детьми, четкие разъяснения и инструкции относительно правил растворения таких КПФД в воде.
- Составьте расписание посещений для пополнения запасов лекарственных препаратов с учетом графика и потребностей того, кто получает лечение.
- Составьте перечень факторов риска, которые снижают качество соблюдения режима лечения, и постарайтесь их устранить; среди таких факторов отмечают дальнее расстояние/ необходимость пользоваться транспортом, сиротство детей (особенно в случае смерти матери), нежелательные реакции на лекарственные препараты в прошлом, плохое самочувствие основного опекуна.
- Проводите разъяснительную работу среди подростков напрямую (особенно подростков, живущих с ВИЧ) и оказывайте им непосредственную поддержку в вопросах соблюдения режима лечения.
- Если маленькие дети отказываются принимать препарат:
- нужно заменить пищу, с которой ребенок получает лекарство, выбрав такой продукт питания, который лучше маскирует вкус препарата, или добавлять измельченный препарат к твердой пище, которую можно легко проглотить, вместо того, чтобы размешивать его в воде;
- предложите ребенку что-то вкусное в качестве поощрения за прием полной дозы препарата;
- если в течение 30 минут после приема дозы препарата у ребенка происходит приступ рвоты, нужно, чтобы он получил новую дозу лекарства. Это означает необходимость выдавать семьям запас дополнительных доз препарата ежемесячно (программам следует рассчитать примерный объем таких потерь и учесть их в планах закупок).
- Подготовьте план соблюдения режима лечения вместе с человеком, обеспечивающим уход за ребенком, и попросите его поделиться этим планом с остальными родственниками/ опекунами.
- Обсуждайте план соблюдения режима лечения при каждой встрече с медработником (особенно в случае появления нового человека, обеспечивающего уход).
- Проверяйте уровень информированности и выясняйте сложности, которые возникают при соблюдении режима лечения, при каждом визите. Примерный перечень вопросов, которые следует задавать, приведен ниже.
- Кто обеспечивает основной уход за ребенком (родитель, бабушка или дедушка, дядя или тетя, другой ребенок)?
- Бывают ли ситуации, когда ребенок ночует в доме у кого-то из родственников?
- Проинформирован ли человек, обеспечивающий уход за ребенком, о том, что прием препарата осуществляется на ежедневной основе (изониазид, 3HR) или раз в неделю (3HP) на протяжении трех месяцев?
- Проинформирован ли человек, обеспечивающий уход за ребенком, о размере дозы/ количестве таблеток, рассчитанных на один прием?
- Получил ли человек, обеспечивающий уход за ребенком, консультации в отношении таких вопросов, как важность соблюдения режима лечения, нежелательные реакции на препараты, ситуации, в которых следует обращаться за помощью к медработнику, и порядок действий в том случае, если у ребенка происходит приступ рвоты после приема препарата (повторный прием дозы)?
