Рекомендация 10.
При лечении пациентов с туберкулезным менингитом следует назначать первичную адъювантную кортикостероидную терапию дексаметазоном или преднизолоном с постепенным снижением дозы в течение 6–8 недель (настоятельная рекомендация, умеренная достоверность фактических данных).
Рекомендация 11.
При лечении пациентов с туберкулезным перикардитом можно применять первичную адъювантную кортикостероидную терапию (условная рекомендация, очень низкая степень достоверности фактических данных).
Источник рекомендаций
Эти рекомендации сформулированы в обновленной версии руководства 2017 года (см. единый перечень рекомендаций в приложении). В настоящем сводном документе они воспроизводятся без каких-либо изменений, в точно таком же виде, что и в руководстве 2017 года.
Обоснование
В отношении больных с туберкулезным менингитом данные рандомизированных контролируемых исследований в систематическом обзоре [45–49] свидетельствуют о более низких показателях смертности, летальных исходов и тяжелой инвалидности, а также меньшем числе рецидивов заболевания в тех случаях, когда пациенты получали стероиды в дополнение к противотуберкулезному лечению. Положительные изменения с точки зрения уровня смертности обретают больший масштаб по мере перехода от одной стадии туберкулезного менингита к другой (т. е. с увеличением тяжести заболевания). Помимо этого, у пациентов, получавших стероиды, частота нежелательных реакций и серьезных нежелательных реакций, включая тяжелую форму гепатита, была ниже.
В отношении пациентов с туберкулезным перикардитом данные исследований, включенных в систематический обзор [50–57], продемонстрировали преимущество стероидной терапии с точки зрения частоты летального исхода, констриктивного перикардита и соблюдения режима лечения. Если рассматривать исследования по отдельности, то самое крупное (1400 пациентов) и самое последнее по времени исследование – исследование IMPI [52] – не выявило никаких преимуществ от применения стероидов. Однако трактовку результатов этих исследований осложняет такой фактор, как ВИЧ-инфекция. В исследовании IMPI 67 % испытуемых были ВИЧ-положительными, и только 14% получали АРТ. В связи с этим возникает вопрос о том, могли ли иммуносупрессивные пациенты получить иную пользу от стероидов, нежели ВИЧ-отрицательные пациенты или люди, живущие с ВИЧ, которые находятся на АРТ. В исследовании IMPI дополнительный анализ был проведен только среди ВИЧ-отрицательных пациентов, и в результате было выявлено небольшое преимущество в плане сокращения смертности при лечении стероидами. Однако взаимосвязь между ВИЧ-инфекцией и стероидами носит сложный характер. В рамках другого, менее масштабного исследования с участием 58 человек, все из которых были ВИЧ-положительными, было установлено, что стероиды снижают смертность [53]. Следует отметить, что в других исследованиях, включенных в обзор, вопросы ВИЧ и смертности не рассматривались.
Группа экспертов пришла к выводу, что польза от профилактики констриктивного перикардита перевешивает потенциальный вред от применения кортикостероидов.
Особенности применения в подгруппах
Стероиды следует назначать независимо от степени тяжести менингита. Что касается применения стероидов при туберкулезном перикардите, то в одном исследовании было отмечено увеличение числа раковых заболеваний, связанных с ВИЧ (неходжкинская лимфома и саркома Капоши) [52]. Однако этот рост, как представляется, обусловлен одновременным назначением иммунотерапии (M. indicus pranii).
Практические соображения
Практикующим врачам рекомендуется назначать пероральные стероиды, если внутривенные препараты недоступны.
Мониторинг и оценка
Нет никаких дополнительных рекомендаций, выходящих за рамки стандарта лечения.