Проблема ТБ у пожилых людей особенно актуальна в странах с низкой заболеваемостью ТБ в Американском и Европейском регионах ВОЗ, и приобретает все больший масштаб в Азии в связи со стремительным старением населения (5, 74). Часто фиксируются вспышки ТБ в домах престарелых, особенно в странах с низкой заболеваемостью туберкулезом (75, 76). Развитие ТБ у пожилых людей также связано с большей распространенностью сопутствующих заболеваний и состояний (например, диабета, хронической почечной недостаточности и курения) в этой возрастной группе. Доля лет жизни, скорректированных на инвалидность, которые были утрачены из-за ТБ у пациентов старше 65 лет, варьируется от 8,2 % в Европе до 18,7 % в Восточной и Центральной Азии (77).
К основным факторам, препятствующим успешному лечению пожилых пациентов, относятся плохая переносимость лекарств, нежелательные реакции и низкая приверженность лечению. Каждый из них потенциально способен привести к неблагоприятным исходам лечения.
Актуальные данные о случаях ТБ, зарегистрированных в Японии в 2017 году, показывают, что уровень летальности увеличивается с возрастом, составляя 3,1 % для лиц в возрасте от 0 до 64 лет, 15,3 % для лиц в возрасте от 65 до 74 лет, 27,0 % для лиц в возрасте от 75 до 84 лет и, наконец, 47,4 % для лиц в возрасте от 85 лет и старше (43, 74). В исследовании, проведенном в Нигерии, описана более низкая конверсия мазка мокроты после интенсивной фазы лечения у пациентов старше 60 лет, хотя значимыми прогностическими факторами менее благоприятного исхода были только внелегочный ТБ и сопутствующая ВИЧ-инфекция (72).
Желудочно-кишечные расстройства и гепатит являются наиболее частыми нежелательными реакциями у пожилых людей (78, 79). В Японии среди пациентов в возрасте 80 лет и старше, лечившихся от ЛЧ-ТБ по 6-месячной схеме, распространенность гепатита была выше среди тех, кто принимал изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол, чем среди тех, кто получал изониазид, рифампицин и этамбутол, хотя результаты лечения в этих двух группах были схожи (80).
Следует уделять клиническое внимание пожилым пациентам, принимающим пиразинамид, с целью быстрого выявления и купирования любых нежелательных реакций, которые могут проявиться со временем. В рекомендациях Американского торакального общества рассматривается возможность исключения пиразинамида из схем лечения ТБ у пациентов старше 80 лет (43).
Этамбутол выводится из организма почками. Низкая скорость клубочковой фильтрации (СКФ) (т. е. менее 30 мл/мин⁻¹) обусловливает отрицательный прогноз при лечении ТБ (81). При лечении пожилых людей доза должна быть снижена в соответствии с предполагаемым уровнем СКФ, но время между приемами также должно быть увеличено, чтобы не допустить сохранения высокой концентрации препарата в крови (82).
Пожилые люди с большой вероятностью могут иметь несколько сопутствующих заболеваний и, соответственно, принимать другие лекарства; следовательно, существует риск возникновения межлекарственных взаимодействий (83). Взаимодействие между антикоагулянтом варфарином и рифампицином представляет собой особенно острую проблему, поэтому гепарин или пероральный антикоагулянт, не содержащий витамина К, являются значительно более безопасными вариантами. К другим важным межлекарственным взаимодействиям относятся взаимодействие со статинами, анальгетиками (например, целекоксибом и лозартаном), пероральными противодиабетическими препаратами, стероидами, блокаторами кальциевых каналов и теофиллинами. При назначении лечения ТБ у пожилых людей всегда важно оценивать потенциальные взаимодействия между различными препаратами, назначенными для лечения сопутствующих заболеваний (72).
У пожилых людей особое внимание также следует уделять обеспечению надлежащей степени приверженности лечению в рамках междисциплинарного и ориентированного на нужды и интересы пациента подхода (43, 84).
Практические соображения
- Хотя препараты, используемые для лечения ЛЧ-ТБ, в целом хорошо переносятся и редко вызывают нежелательные реакции у пожилых людей, важно обеспечить мониторинг нежелательных реакций для их своевременной регистрации и оперативного устранения.
- Ведение пожилых людей с ТБ требует мультидисциплинарного подхода, учитывая то обстоятельство, что им часто требуется дополнительное лечение сопутствующих заболеваний, а также принимая во внимание потенциальную необходимость корректировки доз препаратов. Полезным может оказаться проведение консилиума по ТБ для содействия ведению пациентов с ТБ, трудно поддающимся лечению (62).
- Содействие приверженности лечению, с учетом возрастных физических и психологических ограничений и нарушений, является важным аспектом ведения пожилых пациентов с ЛЧ-ТБ. Следовательно, взаимодействие с партнерами на уровне местного сообщества, включая родственников, осуществляющих уход лиц, медицинских и социальных работников, имеет важное значение.
- В странах, где наблюдается рост числа зарегистрированных случаев туберкулеза у пожилых людей, может быть актуальна координация деятельности НПТ с работой гериатрических служб.