Все описанные выше скрининговые тесты при положительном результате или отклонения от нормы обеспечивают выявление взрослых и подростков, живущих с ВИЧ, которые имеют более высокую вероятность развития ТБ и подлежат направлению на диагностическую оценку. Диагностика ТБ среди людей, живущих с ВИЧ, должна включать использование мБДТ в качестве диагностического теста (12), LF-LAM при наличии показаний (12) и при необходимости других клинических, радиологических или лабораторных процедур для выявления легочного и внелегочного ТБ.
При нормальных или отрицательных результатах скринингового теста или алгоритма, если алгоритм имеет достаточную отрицательную прогностическую ценность в конкретных условиях, пациентов следует направлять для оценки на соответствие критериям для проведения ПЛТ. ПЛТ настоятельно рекомендуется людям, живущим с ВИЧ, у которых исключено наличие ТБ (4).
В рамках расширения масштабов скрининга необходимо прежде всего включить все инструменты в руководства национальных и местных программ по ТБ и ВИЧ, а также в национальные алгоритмы скрининга и диагностики в отношении людей, живущих с ВИЧ (дальнейшие обсуждения алгоритмов скрининга среди людей, живущих с ВИЧ, см. в разделе 5.4 и приложении 3). Медицинскому персоналу потребуется соответствующая подготовка по использованию каждого инструмента, а результаты каждого проведенного скринингового теста должны регистрироваться в истории болезни пациента.
Новые инструменты скрининга не должны заменять W4SS, который следует проводить при каждой встрече с медицинским работником или наставником, независимо от включения в алгоритм новых инструментов скрининга. W4SS способствует лучшей интерпретации результатов, полученных с помощью других скрининговых тестов, а также полезен для принятия немедленных мер инфекционного контроля. W4SS также важен для определения соответствия критериям для проведения LF-LAM при невозможности осуществления подсчета количества клеток CD4 (12).
Странам следует включить новые инструменты для скрининга среди людей, живущих с ВИЧ, в национальные алгоритмы скрининга на туберкулез в соответствии с осуществимостью, уровнем медицинского учреждения и доступными ресурсами. Отсутствие доступа к любому из инструментов, описанных в этом разделе, не должно быть препятствием для скрининга на туберкулез или исключения ТБ, чтобы можно было начать ПЛТ.
Рекомендации по внедрению РГК
Интерпретация рентгеновских снимков для людей, живущих с ВИЧ
РГК требует интерпретации рентгенологом, другим обученным медицинским персоналом или с помощью программного обеспечения для КД. Результаты РГК у людей с ВИЧ-ассоциированным ТБ могут сильно различаться: от нормальной картины до наличия множественных патологических изменений, обычно связанных с прогрессирующим ТБ (36).
Периодичность скрининга на основе РГК
Несмотря на отсутствие данных об оптимальной периодичности скрининга с помощью РГК, прагматический подход заключается в том, чтобы ежегодно проводить РГК среди амбулаторных пациентов, живущих с ВИЧ, во время тестирования на вирусную нагрузку или других исследований в дополнение к W4SS при каждом обращении в медицинское учреждение в период между ежегодными обследованиями. Частота может определяться в зависимости от регулярности АРТ, проведения ПЛТ и условий передачи ТБ. Исходный результат РГК и доступ к ранее сделанным снимкам полезны для оценки динамики изменений. (Более подробную информацию о рекомендациях по скринингу с помощью РГК см. в разделе 3.1.2).
Предоставление услуг
Услуги, связанные с ВИЧ, должны быть объединены с услугами по лечению ТБ и рентгенографии, чтобы поддерживать принцип «единого окна» или «комплексного обслуживания». Очень важно взаимодействовать с местными организациями гражданского общества, учитывая, что этот подход к скринингу наиболее актуален для людей, живущих с ВИЧ, которые стабильны, находятся на лечении, обладают иммунитетом и могут получить поддержку в сообществе. Риски воздействия ионизирующего излучения могут быть более серьезной проблемой для этой группы населения, регулярно проходящей РГК, которая может обеспечивать оценку состояния здоровья между скринингами.
Рекомендации по внедрению теста на СРБ
Выбор порогового значения
Тест на СРБ при пороговых значениях > 5 мг/л или > 10 мг/л обладает аналогичной или более высокой точностью, чем W4SS. Рекомендованное пороговое значение составляет > 5 мг/л, поскольку это самый низкий порог, указывающий на отклонение от нормы во многих клинических условиях, и оно имеет более высокую чувствительность. Однако выбор порогового значения будет зависеть от доступности теста на СРБ, распространенности других заболеваний, которые могут сопровождаться повышением показателя СРБ, и выбора повышенной чувствительности или специфичности.
Требования и предоставление услуг
В настоящее время доступно множество анализаторов для тестирования на СРБ в пунктах оказания медицинской помощи с разными уровнями обнаружения, хотя все они могут использоваться для скрининга на туберкулез с пороговым значением СРБ от 5 до 10 мг/л. Результаты, полученные при использовании большинства количественных анализаторов в местах оказания медицинской помощи, значительно коррелируют с результатами, полученными с помощью лабораторных анализаторов.
Аналогично измерению уровня глюкозы с помощью глюкометра (путем прокола пальца), тесты на СРБ в месте оказания медицинской помощи обеспечивают быстрое получение (≤ 5 мин.) количественных результатов капиллярной крови (устраняя необходимость взятия крови из вены) и являются достаточно простыми, чтобы их могли проводить рядовые медицинские работники после минимального обучения. Должны быть доступны контейнеры для безопасной утилизации игл и других острых инструментов, применяемых для взятия крови из пальца, а также должны соблюдаться другие меры инфекционного контроля.
Общие лабораторные требования минимальны, однако для большинства анализаторов требуется постоянный источник электроэнергии, а для большинства анализов на СРБ требуется холодильное оборудование и охлаждение (+2...8 °C). Доступны некоторые полуколичественные тесты с помощью индикаторной полоски с рабочими характеристиками, идеально подходящими для использования в удаленных условиях (недорогие, анализатор не требуется), однако соответствие результатам, полученным с помощью лабораторных анализаторов, является умеренным и может быть еще меньше, если время расшифровки тест-полоски превышает 5 мин.
Если проведение тестирования на СРБ в месте оказания медицинской помощи невозможно, образцы крови необходимо транспортировать в ближайшую лабораторию, что значительно снижает полезность теста для принятия решений на месте и делает его менее пригодным для скрининга в амбулаторных условиях.
Рекомендации по внедрению мБДТ
Потребности в ресурсах
Использование мБДТ для скрининга в дополнение к диагностическому тестированию представляет собой значительное изменение и требует значительных ресурсов. (Информацию о смоделированных алгоритмах см. в приложении 3.) Медицинские учреждения и медицинский персонал нуждаются в обучении правильному использованию мБДТ и интерпретации результатов при использовании для скрининга.
Предоставление услуг
В зависимости от реализуемости и имеющихся ресурсов страны могут выбрать приоритетность скрининга на туберкулез с использованием мБДТ среди определенных групп населения, отличных от тех, для которых эти тесты обычно рекомендованы, например, среди всех стационарных пациентов или среди беременных женщин, живущих с ВИЧ.
Использование мБДТ для скрининга среди амбулаторных пациентов с ВИЧ, получающих АРТ на регулярной основе, должно быть согласовано с плановыми услугами, связанными с ВИЧ (например, с контролем вирусной нагрузки). Аналогичным образом, для беременных женщин с ВИЧ рекомендуется объединить мБДТ с услугами дородового наблюдения.
Чтобы использовать мБДТ для скрининга пациентов с ВИЧ, находящихся в стационаре, распространенность ТБ в медицинских палатах может быть рассчитана как процент госпитализированных пациентов, у которых был диагностирован ТБ, от госпитализированных пациентов, живущих с ВИЧ, в течение последних 6–12 6–12 месяцев.
Более подробную информацию о рекомендациях по скринингу с помощью мБДТ см. в разделе 3.1.4.