Обратная связьЛекарственно-устойчивый туберкулезный менингит и туберкулемы головного мозга
Туберкулезное поражение ЦНС связано с рядом дополнительных проблем. Например, концентрация некоторых препаратов в ЦНС может быть снижена по причине их плохого проникновения через гематоэнцефалический барьер. Следовательно, препараты необходимо подбирать на основе не только чувствительности к ним, но и их способности проникать конкретно в ЦНС. Следует использовать препараты с хорошей способностью к проникновению в ЦНС.
Сведения о проникновении препаратов в ЦНС приведены в приложении 2, web-annex 1. В ситуациях, когда выбор вариантов ограничен, для лучшего проникновения в ЦНС возможно увеличить дозировки, однако при этом необходимо тщательно контролировать токсическое воздействие препаратов. Также для того, чтобы добиться оптимальной концентрации препарата в крови и одновременно с этим избежать возможных проблем с недостаточной усвояемостью, можно рассмотреть возможность в/в введения. У пациентов с ТБ ЦНС может отмечаться сниженный уровень сознания; им может потребоваться госпитализация, нутриционная поддержка (например, установка назогастрального зонда, введение препаратов в растворимой форме или в/в), а в тяжелых случаях – интенсивная терапия. В целях предотвращения инвалидизации и улучшения выживаемости у всех пациентов с туберкулезным менингитом необходимо рассмотреть возможность применения кортикостероидов. Как правило, ТБ распространяется по ЦНС с кровотоком, поэтому важно провести поиск очагов ТБ в других органах – легких (например, при бронхогенном или милиарном ТБ), печени, селезенке и костном мозге.
ЛУ-ТБ у пожилых пациентов
Как правило, пациенты с МЛУ/РУ-ТБ в возрасте 65 лет и старше имеют более хрупкое здоровье и у них чаще возникают негативные реакции на противотуберкулезные препараты по причине физиологических изменений, связанных со старением (например, удлинения интервала QT или ухудшения зрения, слуха и функции почек). Кроме того, у таких пациентов чаще встречаются другие сопряженные заболевания (например, сахарный диабет или гипертензия), для лечения которых они используют другие лекарства (т. е. чаще принимают несколько лекарственных препаратов одновременно), что повышает риск возникновения лекарственной токсичности и межлекарственных взаимодействий. Кроме того, ТБ может развиваться у них как следствие возрастного снижения иммунитета (иммуносенесценции), на фоне которого у пожилых пациентов могут наблюдаться осложненные формы внелегочного ТБ.
Пациенты с ЛУ-ТБ и почечной недостаточностью
Пациенты с почечной недостаточностью могут принадлежать к старшей возрастной группе, страдать диабетом или другими сопряженными заболеваниями и принимать множество лекарственных препаратов, поэтому в каждом отдельном случае необходимо проводить тщательную оценку. У пациентов с почечной недостаточностью иногда наблюдается анемия (возможно, как клиническое осложнение), которая может усугубиться на фоне приема линезолида или другого препарата с миелотоксическим действием. Дозировки и способ приема многих противотуберкулезных препаратов могут потребовать корректировки в зависимости от уровня функционирования почек. Подробную информацию об использовании каждого препарата при почечной недостаточности см в приложении 2, web–annex 1.
ЛУ-ТБ у пациентов с анемией
У пациентов с ТБ часто имеется анемия, поэтому лечение в рамках эффективного режима может привести к снижению или исчезновению анемии после надлежащего излечения основного заболевания. При диссеминированном ТБ функцию костного мозга может подавлять сама M. tuberculosis. Кроме того, анемия может быть вызвана недостаточностью питания; в таких случаях она выражается в снижении уровня гемоглобина, дефиците железа и недостатке запасов этого элемента в организме Таким пациентам рекомендованы препараты железа и мультивитамины, однако они могут влиять на усвоение важных препаратов (например, фторхинолонов), в связи с чем интервал между приемами должен составлять более 2 часов. При тяжелой анемии может потребоваться переливание крови. Часть препаратов, которые часто используются для лечения пациентов с ТБ (например, линезолид, азидотимидин и ко-тримоксазол), также могут угнетать функцию костного мозга и поэтому должны применяться с осторожностью.
ЛУ-ТБ у пациентов с недостаточностью питания
Дети и взрослые с ТБ часто страдают от недостаточности питания. Недостаточность питания может быть причиной или следствием ТБ. Низкий ИМТ (< 18 кг/м2 и в особенности < 14 кг/м2) рассматривается как фактор риска наступления неблагоприятного исхода. У пациентов с недостаточностью питания ухудшается работа иммунной системы, в связи с чем у них может развиваться более осложненный внелегочный ТБ, поражающий жизненно важные органы. У этих пациентов могут одновременно присутствовать многие другие осложнения и суперинфекции, что существенно осложняет клиническое ведение таких случаев; им также необходимо большее число препаратов, которые могут взаимодействовать друг с другом. Пациенты с недостаточностью питания могут плохо переносить ежедневный прием препаратов по причине нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта; у них часто возникает тошнота, рвота и диарея. Кроме того, у этой группы пациентов часто возникают проблемы с усвояемостью, поэтому даже при правильном приеме противотуберкулезных препаратов их концентрация в крови может быть ниже оптимальной. В процессе лечения ТБ пациентам с недостаточностью питания необходим тщательный контроль и организация терапии с учетом нутритивного статуса: до улучшения состояния (клинического или нутритивного) им даже может быть показан кратковременный переход на в/в введение противотуберкулезных препаратов. Для выявления дополнительных суперинфекций или сопряженных заболеваний необходимо тщательно следить за побочными эффектами и проводить всестороннюю клиническую оценку. Предоставление дополнительного питания может способствовать выздоровлению пациентов с недостаточностью питания, поскольку укрепит их иммунную систему и поможет им набрать вес.
ЛУ-ТБ у пациентов с гепатитом В или С
Имеется ограниченный объем данных о применении длительного режима лечения у пациентов с вирусным гепатитом или проходящих лечение от гепатита С. Вероятно, у этой группы пациентов целесообразно тщательно отслеживать межлекарственные взаимодействия и гепатотоксичность.
ЛУ-ТБ у пациентов с депрессией
У пациентов с ЛУ-ТБ часто присутствуют моральные страдания и депрессия: например, они могут быть вызваны симптомами заболевания, угрозой для жизни, побочными эффектами лечения, стигматизацией, социальной изоляцией, неспособностью работать и катастрофическими расходами для семьи. Некоторые противотуберкулезные препараты, такие как циклосерин (и в меньшей степени изониазид и этионамид), могут вызывать депрессию и суицидальные настроения. Необходимо уделять этим факторам серьезное внимание, особенно при назначении длительных режимов, поскольку депрессия и сопутствующие ей социальные и эмоциональные ситуации часто бывают связаны с несоблюдением режима лечения. Линезолид потенциально способен взаимодействовать со всеми семействами антидепрессантов, увеличивая риск развития серотонинергического синдрома (более подробную информацию о взаимодействии линезолида с другими лекарственными препаратами см. в приложении 2, web–annex 1). Необходимо сравнить риски, связанные с ТБ и депрессией.
ЛУ-ТБ у пациентов, злоупотребляющих алкоголем или другими психоактивными веществами
Пациенты с ЛУ-ТБ, злоупотребляющие алкоголем или другими психоактивными веществами, часто страдают депрессией и социальной уязвимостью; особенно распространена такая ситуация с ТБ в больших городах. В дополнение к негативному эмоциональному влиянию ЛУ-ТБ отрицательное воздействие на пациента также могут оказывать противотуберкулезные препараты. Циклосерин вызывает перепады настроения, а также, возможно, усиление аппетита и переедание, в то время как метадон и психотропные препараты могут взаимодействовать с линезолидом. Таким пациентам особенно необходим комплексный подход, ориентированный на их нужды и интересы, а также методики снижения вреда, включающие в себя психосоциальную поддержку. Доказано, что эти меры способствуют улучшению исходов лечения.