В соответствии с действующими рекомендациями ВОЗ при лечении пациентов с предполагаемым или подтвержденным ЛЧ-ТБ можно использовать несколько вариантов схем. Шестимесячный режим стал стандартом лечения во всем мире, однако ведется работа по разработке более коротких эффективных режимов лечения ЛЧ-ТБ. Был проведен ряд исследований, призванных оценить, может ли более короткий режим оставаться высокоэффективным и не вызывать дополнительных проблем с точки зрения безопасности. На основании результатов последних рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) ВОЗ рекомендовала два разных 4-месячных режима: один на основании Исследования 31¹⁰, а другой на основании исследования SHINE¹¹ (1).
Действующие рекомендации предусматривают применение режимов, различающихся по продолжительности, составу и дозировке лекарственных средств. Кроме того, соответствующими критериям получения той или иной схемы могут считаться разные по возрасту и тяжести заболевания ТБ группы населения (в зависимости от имеющихся фактических данных). Рекомендуются следующие три режима:
- Шестимесячный режим (2HRZ (E)/ 4 HR, описанный в разделе 3) предусматривает два месяца приема изониазида, рифампицина, пиразинамида (Z) и этамбутола (E), а затем четыре месяца приема изониазида и рифампицина. Этот режим рекомендуется для всех категорий пациентов. При лечении детей (обычно в эту категорию входят пациенты в возрасте до 10 лет) применение этамбутола в течение первых двух месяцев лечения рекомендуется в условиях высокой распространенности ВИЧ¹², в условиях устойчивости к изониазиду, а также в отношении детей, живущих с ВИЧ (ДЖВ). В остальных случаях его можно не применять, что позволяет использовать режим 2HRZ/4HR (20).
- Четырехмесячный режим HPMZ (описанный в разделе 4) предусматривает два месяца приема изониазида, рифапентина, моксифлоксацина и пиразинамида, а затем два месяца приема рифапентина, изониазида и моксифлоксацина. Этот режим рекомендуется всем лицам старше 12 лет, независимо от степени тяжести заболевания ТБ
- Четырехмесячный режим HRZ(E) (описан в разделе 5) предусматривает два месяца приема изониазида, рифампицина и пиразинамида с этамбутолом или без него, а затем прием изониазида и рифампицина в течение двух месяцев для лиц в возрасте от трех месяцев до 16 лет с нетяжелым легочным ТБ или ТБ периферических лимфатических узлов. Использование этамбутола в первые два месяца лечения рекомендуется в условиях высокой распространенности ВИЧ, в условиях устойчивости к изониазиду13, а также в отношении детей и подростков, живущих с ВИЧ (ДПЖВ).
Критерии выбора режима лечения для различных возрастных групп представлены в таблице 2.1.
Таблица 2.1. Руководство по выбору режима лечения ЛЧ-ТБ
Как показано в таблице 2.1, действующими рекомендациями предусмотрены следующие возрастные диапазоны: от трех месяцев до 16 лет для одного 4-месячного режима (2HRZ(E)/2HR), 12 лет и старше для другого 4-месячного режима (2HPMZ/2HPM), и любой возраст для 6-месячного режима (2HRZ(E)/4HR). В отношении некоторых возрастных групп наблюдается определенное дублирование: так, для возрастной группы от трех месяцев до 12 лет могут использоваться несколько режимов (например, 2HRZ(E)/2HR и 2HRZ(E)/4HR), как и для возрастной группы 12–16 лет (например, 2HRZ(E)/4HR, 2HPMZ/2HPM и 2HRZ(E)/2HR). На выбор схемы также могут влиять клинические факторы (такие как тяжесть заболевания, печеночная или почечная недостаточность, неконтролируемый диабет и ВИЧ-статус), сопутствующие обстоятельства (например, уровень распространенности ВИЧ или устойчивости к изониазиду) и факторы доступности лечения (например, наличие рифапентина и моксифлоксацина, а также стоимость режима лечения). Так, в зависимости от тяжести заболевания ТБ (в соответствии с определением нетяжелого ТБ, представленным во вставке 2.1) будет определяться выбор режима лечения для лиц в возрасте от трех месяцев до 16 лет.
Всем пациентам весом более 3 кг и в возрасте от трех месяцев до 16 лет с нетяжелым ТБ в соответствии с определением, представленным во вставке 2.1, следует назначать 4-месячный режим 2HRZ(E)/2HR с этамбутолом или без него. Предпочтительно, чтобы ДЖВ, которым назначается данный 4-месячный режим, проходили лечение по этой схеме с добавлением этамбутола в течение первых двух месяцев лечения, независимо от фоновой распространенности ВИЧ. Кроме того, настоятельно рекомендуется добавлять этамбутол к 4-месячному режиму в течение первых двух месяцев в условиях высокой фоновой распространенности устойчивости к изониазиду или ВИЧ-инфекции.
Шестимесячный режим, включающий 2HRZ(E)/4HR, может применяться при лечении всех пациентов любых возрастных групп, независимо от тяжести заболевания и ВИЧ-статуса. Однако при лечении пациентов в возрасте до 10 лет этамбутол можно не применять, если они ВИЧ-отрицательные, а также в условиях низкой распространенности ВИЧ и устойчивости к изониазиду.
В отношении пациентов с ЛЧ-ТБ в возрасте 12 лет и старше еще одним возможным вариантом лечения является использование режима, включающего 2HPMZ/2HPM. Этот режим может применяться как при лечении пациентов с тяжелыми формами заболевания, так и в отношении больных с нетяжелыми формами заболевания и людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ). Такие факторы, как доступность, суточное количество принимаемых единиц дозирования и стоимость компонентов схемы HPMZ, могут служить препятствием для ее внедрения до тех пор, пока рифапентин не станет доступен по цене, сравнимой с ценой рифампицина, и пока не будут разработаны и не станут доступными комбинированные препараты с фиксированными дозами (КПФД) в виде таблеток. В некоторых случаях на выбор того или иного режима лечения также могут влиять предпочтения пациента и членов его семьи, если с учетом всех других факторов пациенту подходит несколько вариантов режима лечения.
В целом, для лечения ЛЧ-ТБ ВОЗ рекомендует либо 6-месячный режим, либо – для отдельных подгрупп пациентов – один из двух новых 4-месячных режимов (согласно представленному в таблице 2.1).
В отношении пациентов, которым требуется повторное лечение ТБ, следует проводить быстрое ТЛЧ для определения режима лечения, т. е. для выяснения того, какое лечение следует назначить – для ЛЧ-ТБ или ЛУ-ТБ. В 2017 году Группа по разработке рекомендаций ВОЗ (ГРР) приняла решение отменить прежний стандартный 8-месячный режим категории II (2HRZES/1HRZE/5HRE), который предусматривал интенсивную фазу продолжительностью три месяца (два месяца приема изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола и стрептомицина, и один месяц приема тех же лекарственных средств без стрептомицина), а затем 5-месячную фазу продолжения лечения с применением изониазида, рифампицина и этамбутола. ГРР выработала заявление о методах надлежащей практики, в соответствии с которым назначать 8-месячный режим более не рекомендуется, а для обоснования выбора режима лечения следует проводить ТЛЧ.
Ниже приводится краткое описание трех используемых в настоящее время схем и их продолжительности.
6-месячная схема
При лечении новых случаев заболевания легочным ТБ следует назначать 6-месячный режим лечения с применением рифампицина. Эта 6-месячная схема – 2HRZ(E)/4HR – предусматривает прием изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола в течение двух месяцев, а затем прием изониазида и рифампицина в течение четырех месяцев.
4-месячные схемы
Пациентам в возрасте 12 лет и старше с ЛЧ-ТБ легких можно назначать 4-месячную схему 2HPMZ/2HPM, в которую входят рифапентин, изониазид, пиразинамид и моксифлоксацин (два месяца изониазида, рифапентина, моксифлоксацина и пиразинамида, затем два месяца изониазида, рифапентина и моксифлоксацина).
Детям и подросткам в возрасте от трех месяцев до 16 лет с нетяжелым ЛЧ-ТБ следует назначать 4-месячную схему 2HRZ(E)/2HR, в которую входят изониазид, рифампицин и пиразинамид с этамбутолом или без него в течение двух месяцев, а затем изониазид и рифампицин в течение двух месяцев.
Тяжелые формы ТБ, такие как туберкулезный менингит и ТБ костей и суставов, могут потребовать дополнительной клинической оценки и заключения, а также более длительных режимов лечения. При назначении изониазида пациентам с такими формами туберкулеза рекомендуется ежедневный или еженедельный прием пиридоксина.
¹⁰ Исследование 31 – это исследование фазы III, проведенное Консорциумом по клиническим испытаниям туберкулеза (ККИТ) 31/ACTG A5349 (1), или S31/A5349.
¹¹ Исследование SHINE (Shorter Treatment for Minimal Tuberculosis in Children) – крупное исследование фазы III по оценке продолжительности лечения ТБ у детей с нетяжелым лекарственно-чувствительным ТБ.
¹² К таковым относятся страны, субнациональные административно-территориальные единицы, а также отдельные медицинские учреждения, где распространенность ВИЧ среди взрослых беременных женщин составляет ≥1 % или среди больных ТБ – ≥5 %. (19).
¹³ ВОЗ не планирует устанавливать пороговые значения для низкого, умеренного или высокого уровня распространенности устойчивости к изониазиду: НПТ должны самостоятельно разработать соответствующие определения для своих стран.