Обратная связьДевятимесячный полностью пероральный режим не подходит для лечения предШЛУ-ТБ или ШЛУ-ТБ; его эффективность для лечения МЛУ/РУ-ТБ с одновременными мутациями в генах inhA и katG в целом неизвестна. Поэтому перед назначением или в начале применения этого режима рекомендуется провести ТЛЧ, чтобы исключить устойчивость по меньшей мере к фторхинолонам и выявить мутации, вызывающие устойчивость к изониазиду. Ожидание результатов ТЛЧ не должно приводить к задержке начала соответствующего режима лечения МЛУ/РУ-ТБ, особенно если тестирование проводится фенотипическими методами. Вероятно, выраженная связь между задержкой начала лечения и результатом лечения МЛУ/РУ-ТБ у конкретного пациента отсутствует, однако перенос начала эффективной терапии усиливает риск ухудшения клинического состояния пациента и способствует дальнейшему распространению МЛУ/РУ-ТБ (51, 52). Если у пациента с ТБ и устойчивостью по меньшей мере к рифампицину имеются соответствующие показания и он ранее не контактировал с больным МЛУ/РУ-ТБ с устойчивостью к фторхинолонам, то в ожидании результатов ТЛЧ к фторхинолонам такому пациенту может быть назначен 9-месячный режим с линезолидом (вместо этионамида). Если до получения результатов ТЛЧ к фторхинолонам невозможно назначить 9-месячный режим с линезолидом (например, по причине противопоказаний к приему линезолида), такой пациент может начать лечение в рамках эффективного длительного режима с возможностью перейти на 9-месячный режим с этионамидом, если результаты ТЛЧ будут получены в течение первого месяца лечения и четко исключат устойчивость к фторхинолонам, а также если будут соблюдены все остальные критерии. Линезолид может обеспечить некоторую защиту при еще не выявленной устойчивости к фторхинолонам в начале лечения, однако этионамид, вероятно, не дает такого же уровня защиты; в связи с этим 9-месячный режим с этионамидом следует рассматривать только в том случае, если результаты ТЛЧ доступны до начала лечения и указывают на чувствительность к фторхинолонам. Во вставках 5.1 и 5.2 ниже приведены примеры клинических сценариев и соответствующих вариантов режимов лечения.
LPA-тест MTBDRplus широко применяется для выявления мутаций, вызывающих устойчивость к изониазиду и рифампицину, однако в будущем в некоторых ситуациях ему на смену может прийти картридж для анализа Xpert MTB-XDR. Эта тест-система работает на платформе GeneXpert® и позволяет в рамках одного анализа обнаружить мутации, связанные с устойчивостью к изониазиду, фторхинолонам, инъекционным препаратам второго ряда и этионамиду. Эта платформа показывает результат в отношении устойчивости к изониазиду как «высокий» или «низкий» уровень устойчивости; для выявления конкретных мутаций, вызывающих устойчивость к изониазиду и этионамиду, могут потребоваться дополнительные лабораторные исследования. В целом, взятые у пациентов с РУ-ТБ изоляты, продемонстрировавшие «высокий» уровень устойчивости к изониазиду и устойчивость к этионамиду, могут одновременно нести в себе мутации в генах inhA и katG, поэтому для таких случаев может не подходить 9-месячный режим лечения. Молекулярные методы тестирования обладают меньшей чувствительностью при выявлении устойчивости к изониазиду, чем фенотипические; следовательно, прежде чем использовать стандартную дозу изониазида в составе 9-месячного полностью перорального режима у пациента с РУ-ТБ, следует получить фенотипическое подтверждение чувствительности к изониазиду, продемонстрированной при генотипическом тестировании.
В большинстве учреждений ТЛЧ к пиразинамиду и этамбутолу, как правило, не проводится, поэтому эта информация редко используется при принятии решений о лечении отдельных пациентов. Фенотипическое ТЛЧ к этим препаратам часто входит в программу региональных или общенациональных обследований на лекарственную устойчивость; эта информация может быть полезна при принятии решения о том, следует ли использовать 9-месячный режим, включающий эти препараты. Девятимесячный полностью пероральный режим является стандартизированным; все семь препаратов (включая этионамид или линезолид) следует принимать с начала курса. Пиразинамид и этамбутол стоят недорого, обычно хорошо переносятся и могут сохранять эффективность против МЛУ/РУ-ТБ у пациентов с показаниями к данному режиму. Тем не менее, несмотря на меньшую продолжительность режима, некоторые медицинские работники и пациенты (особенно дети и их опекуны) могут столкнуться с трудностями из-за необходимости принимать большое количество таблеток.
Рекомендуется проводить фенотипическое ТЛЧ к клофазимину, линезолиду и бедаквилину в самом начале лечения или при получении первого изолированного штамма от пациента во время мониторинга лечения. Программы по борьбе с ТБ должны оперативно укрепить потенциал для проведения ТЛЧ и приложить все усилия для обеспечения доступа к одобренным тестам. При отсутствии возможности проводить плановое фенотипическое ТЛЧ к клофазимину, линезолиду и бедаквилину у всех пациентов с диагностированным МЛУ/РУ-ТБ приоритет следует отдавать пациентам с положительным результатом посева мокроты на 4-м месяце лечения или позже. Отсутствие конверсии или реверсия культуры после 4 месяцев лечения МЛУ/РУ-ТБ может служить ранним признаком неэффективности лечения: в этом случае лечащий врач должен оценить возможность приобретения лекарственной устойчивости (53).
