Оценка тяжести заболевания
Доступ к РОГК является важным практическим аспектом для оценки тяжести заболевания ТБ у детей и подростков младшего возраста и его учет может помочь в принятии решения о продолжительности лечения (1). На нижних уровнях системы здравоохранения доступ к РОГК зачастую бывает ограничен, или же качество РОГК и возможности интерпретации могут не соответствовать установленным стандартам; это может иметь отрицательные последствия с точки зрения справедливости в отношении здоровья – спровоцировать расходы из собственных средств. Таким образом, целесообразность проведения РОГК зависит от конкретной ситуации. Важно четко определить то, какие формы ТБ являются «нетяжелыми»; НПТ также рекомендуется расширить доступ к качественной РОГК и обеспечить обучение медицинских работников интерпретации рентгенограмм. Если тяжесть заболевания ТБ у детей может быть надлежащим образом определена в программных условиях, то внедрение 4-месячного режима представляется вполне целесообразным.
Реальная возможность оценки тяжести заболевания ТБ является важным практическим аспектом, особенно в условиях отсутствия доступа к РОГК или потенциала интерпретации рентгенограмм, а также при отсутствии доступа к рекомендованным ВОЗ диагностическим тестам. РОГК является важнейшим инструментом для оценки тяжести внутригрудного заболевания. Обширный или тяжелый легочный ТБ у детей в возрасте до 15 лет обычно определяется по наличию полостей распада или двустороннего заболевания на РОГК (18). Как указано выше, к нетяжелым формам ТБ относятся следующие заболевания: туберкулез периферических лимфатических узлов; туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без нарушения проходимости дыхательных путей; неосложненный туберкулезный плевральный выпот или олигобациллярная форма заболевания без образования полостей распада и без милиарных проявлений, ограниченная одной долей легких.
Подробные руководящие указания по внедрению данной схемы представлены в публикации ВОЗ Operational handbook on the management of tuberculosis in children and adolescents [Практический справочник ВОЗ по ведению туберкулеза у детей и подростков] (30). В них учтены различия в структуре систем здравоохранения и в страновых условиях, включая уровень доступности инструментов для постановки диагноза и оценки тяжести заболевания. Помимо прочего, в упомянутом практическом справочнике представлены критерии оценки тяжести заболевания (в том числе клинические критерии при отсутствии РОГК или результата диагностических экспресс-тестов или других бактериологических тестов) для решения вопроса о возможности применения короткого режима лечения.
Континуум между ТБ инфекцией и заболеванием ТБ
Важным практическим аспектом является преемственность между инфекцией ТБ и заболеванием ТБ. Внедрение 4-месячного режима лечения нетяжелого ТБ позволит свести к минимуму различия между недавно рекомендованными режимами профилактического лечения ТБ (ПЛТ) (32) и лечения нетяжелого ТБ у детей. Это особенно актуально для режима ПЛТ, предусматривающего ежедневный прием изониазида и рифампицина (3HR) в течение трех месяцев.
Расследование контактов
Еще одним практическим аспектом является более активное использование методов расследования контактов. Более масштабное развертывание системы расследования контактов позволит повысить эффективность раннего выявления детей с нетяжелыми формами заболевания, которым может быть показан 4-месячный режим.
Удобные для применения у детей лекарственные формы
При лечении ТБ у детей с массой тела до 25 кг НПТ рекомендуется в приоритетном порядке использовать удобные для применения у детей формы КПФД, например 3-компонентные КПФД HRZ 50/75/150 мг с добавлением диспергируемого этамбутола или без него и 2-компонентные КПФД HR 50/75 мг.
Обучение медицинских работников
Еще одним важнейшим фактором успешного внедрения данного короткого режима является наращивание потенциала медицинских работников на всех уровнях системы здравоохранения в контексте диагностических подходов (включая алгоритмы принятия решений относительно лечения), критериев получения 4-месячного режима и мониторинга детей, получающих лечение ТБ с использованием препаратов первого ряда. При внедрении этого короткого режима лечения в программную деятельность потребуется обучение персонала. Однако это является обязательным требованием для любого нового программного вмешательства, а возможность сократить сроки терапии и потенциально обеспечить лечением большее количество пациентов может компенсировать первоначальные инвестиции в обучение.