Выбор алгоритмов скрининга и диагностики должен основываться на следующем:
- специфические задачи скрининга;
- точность и результативность скрининговых и диагностических тестов (см. таблицу смоделированных характеристик в приложении 2);
- профиль приоритетных групп риска;
- распространенность ТБ в группах риска;
- затраты, доступность и возможность проведения различных тестов; и
- возможность проведения скрининга среди конкретной группы населения.
Конкретные задачи скрининга частично определяют относительную важность чувствительности алгоритма по сравнению с его специфичностью, а также оптимальное соотношение между затратами и результативностью или потенциальным эпидемиологическим воздействием. Например, если одной из задач является определение необходимости ПЛТ (например, лица, находившиеся в контакте с больным ТБ, лица, живущие с ВИЧ, или другие группы населения, лица, которым может быть полезна ПЛТ), крайне важна высокая чувствительность (а также очень высокая прогностическая ценность отрицательного результата теста), даже при неоптимальной специфичности (что в этом случае может привести к диагностической оценке дополнительного количества человек и, возможно, нецелесообразного лечения ТБ). В других ситуациях может быть крайне важно избегать ложноположительных диагнозов и максимально эффективно использовать ограниченные ресурсы для диагностической оценки, и может быть предпочтительным менее чувствительный, но при этом высокоспецифичный алгоритм, такой как программа скрининга на базе клиники в густонаселенном городском районе, при которой потенциал лабораторий и запас картриджей для диагностических тестов могут быть быстро исчерпаны, если будет использоваться алгоритм скрининга и диагностики с низкой специфичностью.
Профиль группы риска может повлиять на выбор алгоритма, поскольку на точность определенных инструментов влияют биологические факторы, связанные с определенными факторами риска (например, скрининг на основе РГК менее чувствителен при использовании среди людей, живущих с ВИЧ). Некоторые рекомендации в отношении алгоритмов, наиболее подходящих для конкретных групп риска, основаны на риске развития ТБ и неблагоприятных исходах, характерном для этих групп населения, если ТБ не обнаружен на ранней стадии, и логистических аспектах скрининга, специфичных для группы риска и места, в котором проводится скрининг (см. ниже дальнейшее обсуждение).
Распространенность ТБ в группе риска напрямую влияет на прогностическую ценность всех тестов и, следовательно, на получение истинных или ложных результатов. Чем ниже распространенность, тем большее значение приобретает высокая специфичность алгоритма, что позволяет избежать высокой доли ложноположительных диагнозов
Общие затраты на использование алгоритма зависят от затрат на проведение каждого теста (включая затраты на запуск и использование), общего количества требуемых тестов и затрат на предоставление услуг.
Для разных алгоритмов требуется разное количество тестов для любой группы населения с любой распространенностью ТБ. Таблицы, представленные в приложении 2, содержат приблизительное количество тестов, необходимых для различных алгоритмов, в зависимости от результативности относительно выявления случаев заболевания. Инструмент, описанный в разделе 3.3, может быть использован для генерации оценок затрат для каждого алгоритма и группы риска в соответствии с местными допущениями относительно затрат. Эту информацию можно использовать для проведения простого анализа экономической эффективности затрат на выявление истинного случая заболевания. Однако доступность, величина затрат и возможность проведения тестов в разных областях системы здравоохранения могут значительно отличаться. Для выездного скрининга на местах требуется мобильность и соответствующие возможности. Например, цифровая технология РГК предлагает более низкие эксплуатационные затраты и большую мобильность, чем обычная РГК, но требует больших начальных инвестиций. Скрининг симптомов может быть относительно низкозатратным, особенно в комплексных службах, но такой подход также характеризуется относительно низкой чувствительностью. Диагностическая оценка может стать более осуществимой в мобильных условиях, если будет организован надлежащий сбор и транспортировка образцов мокроты. Дополнительные ресурсы, необходимые для проведения скрининга на туберкулез, не должны демотивировать менеджеров относительно инвестирования в это вмешательство, но должны стимулировать мобилизацию необходимых средств.
Следует учитывать возможность взаимодействия с группой населения, подлежащей скринингу. Хотя используемый алгоритм будет иметь значительные последствия для бюджета и логистики, то же самое будет и с подходом, используемым для проведения скрининга. Для отслеживания контактов могут потребоваться посещения на дому, или людям, больным ТБ, может быть предложено пригласить лиц, находившихся с ними в контакте, в медицинское учреждение для тестирования. Хотя последний вариант может быть наименее затратным, на практике в этом случае скринингом может быть охвачено гораздо меньше людей. Точно так же работа с населением может включать создание мобильных бригад медицинской помощи и лабораторий, посещения на дому или просто использование громкоговорителей для объявления о доступности услуг тестирования. В разных условиях различные подходы работают по-разному, и их влияние будет зависеть от количества охваченных и протестированных людей и результативности. Возможно, придется учитывать приемлемость данного теста и восприятие людей, которые проходят скрининг, и медицинских работников, которые его проводят. Также следует учитывать расходы населения, необходимые для проведения скрининга.
Рекомендации относительно алгоритмов для групп риска
Распространенность ТБ и риски неблагоприятных исходов для здоровья или смертности, логистические факторы, связанные с вероятным местом проведения скрининга, и рекомендации относительно начала ПЛТ для определенных групп риска – все это влияет на выбор алгоритма скрининга. Некоторые алгоритмы неизбежно потребуют больше ресурсов, и поэтому доступность ресурсов, скорее всего, будет определять осуществимость конкретных алгоритмов.
Контакты
Поскольку близкие контакты людей с больными ТБ связаны с высокой распространенностью ТБ, высокий риск развития ТБ и потребность в ПЛТ требуют срочного проведения скрининга среди этой группы риска. Поскольку целью скрининга в этой группе населения является раннее выявление ТБ и точная дифференциальная диагностика этого заболевания, предпочтение отдается высокочувствительному алгоритму – по возможности тому варианту, который начинается с РГК, из-за его высокой чувствительности и специфичности. В идеале скрининг среди лиц, находившихся в контакте с больным ТБ, должен начинаться на дому у пациента, чтобы обеспечить высокий уровень охвата этой группы риска. Таким образом, для реализации основанных на рентгенографии алгоритмов в этой группе риска потребуется либо транспортировка пациента в ближайшее медицинское учреждение, либо внедрение мобильной РГК. Затраты на проведение такого скрининга будут значительными, но эта группа риска по численности меньше других групп населения. Хотя для этой группы населения предпочтительнее использовать алгоритм на основе РГК, необходимо выбрать более подходящий алгоритм, если для программы скрининга услуги РГК не доступны.
Горняки
Подход к скринингу на основе РГК наряду со скринингом на наличие симптомов ТБ и заболеваний легких также предпочтителен для горняков, подвергающихся воздействию кварцевой пыли, с учетом высокого риска заболеваний легких (включая ТБ) и силикоза. В крупных предприятиях по добыче ресурсов часто имеется оборудование для проведения скрининга сотрудников методом РГК. Небольшие, неформальные горнодобывающие компании могут иметь ограниченные возможности и, вероятно, придется использовать другие организации, предоставляющие услуги, при одновременном расширении возможностей.
Заключенные
Учитывая высокий риск передачи инфекции в этой группе населения, предпочтение отдается высокочувствительному алгоритму, начинающемуся с РГК. В более крупных тюрьмах и пенитенциарных учреждениях могут быть помещения для рентгенографии или мобильные пункты для проведения скрининговых кампаний. В небольших учреждениях или местах, где невозможно проведение РГК, могут быть приемлемыми алгоритмы скрининга, основанные на наличии симптомов или мБДТ.
Люди с клиническими факторами риска
В условиях, когда общая распространенность ТБ составляет > 100 случаев на 100 000 человек населения, скрининг на туберкулез может проводиться среди лиц с риском развития ТБ, обращающихся за медицинской помощью в связи с любым заболеванием, или среди тех, кто находится в медицинском учреждении. В условиях медицинского учреждения имеются больше возможностей для проведения рентгенографии. Это может максимизировать чувствительность скрининга. Скрининг симптомов также важен для принятия срочных решений о медицинской сортировке и инфекционном контроле.
Население в целом и сообщества со структурными факторами риска
Для скрининга на уровне сообщества, в группах населения со структурными факторами риска ТБ и/или среди населения в целом при распространенности ТБ ≥ 0,5 % наибольшую результативность с точки зрения максимального выявления случаев заболевания обеспечит высокочувствительный алгоритм скрининга, поскольку для проведения мероприятий по скринингу на местах обычно требуется существенная работа. Однако такой алгоритм требует значительных ресурсов для реализации. Скрининг симптомов намного проще в осуществлении, но он менее чувствителен и специфичен в зависимости от симптоматического подхода и имеет меньшее потенциальное влияние на распространенность или передачу инфекции среди населения. Скрининг с помощью мБДТ имеет очень высокую точность и специфичность, но требует значительных ресурсов.