Обратная связьШтаммы ТБ, обладающие устойчивостью к противотуберкулезным препаратам, труднее поддаются лечению, чем штаммы, чувствительные к лекарственным средствам, и представляют собой серьезную угрозу для пациентов, медицинских работников и служб здравоохранения. Кроме того, увеличение количества случаев ЛУ-ТБ ставит под угрозу общемировые успехи в достижении целей, закрепленных в Стратегии ВОЗ по ликвидации туберкулеза¹ . В связи с этим существует острая потребность в непрерывной разработке подтвержденных фактами стратегических рекомендаций по лечению и уходу за пациентами с ЛУ-ТБ, основанных на самых последних и разносторонних имеющихся фактических данных.
За последнее десятилетие ВОЗ разработала и опубликовала основанные на фактических данных стратегические рекомендации по лечению и уходу за пациентами с ЛУ-ТБ, опубликованные в ряде документов (см. вставку 1). Отвечая на просьбы государств-членов содействовать адаптации стратегий на страновом уровне, ВОЗ недавно приступила к составлению сводных руководств. Первые объединенные рекомендации по ведению и лечению МЛУ/РУ-ТБ были выпущены в 2019 г. под названием «Сводное руководство ВОЗ по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза».² В настоящее время ВОЗ расширяет процесс консолидации рекомендаций по лечению ТБ и ЛУ-ТБ с тем, чтобы более четко очертить маршрутизацию пациента с момента первого воздействия устойчивого штамма Mycobacterium tuberculosis до перехода от носительства инфекции к заболеванию ТБ, идентификации пациента системой здравоохранения и направления на лечение ЛУ-ТБ.
В руководстве, представленном в этом разделе модуля, который посвящен стратегии лечения ТБ, изложены конкретные рекомендации ВОЗ по общей организации лечения, ухода и мониторинга пациентов с МЛУ/РУ-ТБ. Приведенные в нем рекомендации были разработаны несколькими действующими под эгидой ВОЗ ГРР с использованием системы GRADE (система оценки, разработки и экспертизы рекомендаций), позволяющей обобщить фактические данные и сформулировать стратегические рекомендации и сопутствующие замечания (разделы 2–7). Кроме того, в настоящий раздел модуля вошли новые рекомендации, принятые в феврале и марте 2022 г. (разделы 1–2). Они были составлены на основе полученных ВОЗ новых фактических данных по следующим темам: использование режима «Бедаквилин, претоманид³ , линезолид и моксифлоксацин» (BPaLM) для лечения пациентов с МЛУ/РУ-ТБ и использование 9-месячных полностью пероральных режимов с бедаквилином для лечения пациентов с МЛУ/РУ-ТБ. Общественность с помощью оперативного сообщения, выпущенного в мае 2022 г., была проинформирована о включении этих двух новых рекомендаций в действующую редакцию сводного руководства⁴ . Это сообщение было опубликовано в преддверии выхода в свет новой редакции сводного руководства ВОЗ в целях оповещения НПТ и других заинтересованных сторон об основных изменениях в лечении ЛУ-ТБ, чтобы обеспечить возможность оперативного перехода на новые методы и планирования на страновом уровне.
В целом особое внимание в этом разделе модуля уделяется рекомендациям по использованию эффективных режимов лечения ЛУ-ТБ (в особенности режимов лечения Ну-ТБ, коротких полностью пероральных режимов лечения МЛУ/РУ-ТБ и длительных режимов лечения МЛУ/РУ-ТБ), мониторингу ответа пациентов на лечение МЛУ/РУ-ТБ, началу антиретровирусной терапии (АРТ) у пациентов, находящихся на противотуберкулезной лекарственной терапии препаратами второго ряда, а также хирургическому вмешательству у пациентов, проходящих лечение от МЛУ-ТБ. Помимо этого, стремясь информировать глобальное сообщество об основных пробелах и областях исследований, требующих внимания, и предоставить данные для разработки основанных на фактических данных рекомендаций, авторы настоящего документа кратко изложили приоритетные направления исследований, которые помогут получить сведения о научно обоснованных и достижимых стандартах здравоохранения.
Ознакомившись с обновленным документом, заинтересованные стороны смогут провести различия между предыдущими рекомендациями, остающимися в силе, обновленными предыдущими рекомендациями и новыми рекомендациями, разработанными на основе дополнительных исследований с учетом ряда известных выгод и потенциальных угроз, модельных экспериментов и других данных, использовавшихся в процессе принятия решений.
Рекомендации, включенные в настоящий документ, являются составной частью сводного руководства ВОЗ по ТБ и прежде всего предназначены для использования НПТ, учреждениями общественного здравоохранения и другими ключевыми организациями, участвующими в планировании, осуществлении и мониторинге мероприятий по программному ведению ЛУ-ТБ.
Методы, использованные для разработки и формулирования рекомендаций, соответствовали стандартам ВОЗ по разработке рекомендаций и опирались на анализ актуальных фактических данных, дополненный вспомогательной информацией об оценках и предпочтениях пациентов, экономической обоснованности, приемлемости и стоимости лечения. Для определения высокой, умеренной, низкой или очень низкой степени уверенности в предполагаемом эффекте (т. е. качества фактических данных), а также настоятельного или условного характера рекомендации (т. е. степени ее обоснованности) применялась система GRADE.
Текущие рекомендации ВОЗ по лечению ЛУ-ТБ
В настоящий документ вошли рекомендации по лечению ЛУ-ТБ из предыдущих руководящих документов ВОЗ (см. вставку 1), а также из руководящего документа ВОЗ, составленного в феврале – марте 2022 г. Текущая версия рекомендаций заменяет собой документ «Сводное руководство ВОЗ по лечению туберкулеза. Модуль 4: лечение. Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза», который был опубликован в 2020 г.⁵
Вставка 1. Руководящие документы ВОЗ по лечению ЛУ-ТБ, содержащие рекомендации, которые вошли в настоящий раздел модуля
Настоящий модуль включает в себя рекомендации в отношении: режимов лечения МЛУ/РУ-ТБ и Ну-ТБ, в том числе коротких и длительных полностью пероральных режимов лечения МЛУ/РУ-ТБ; мониторинга пациентов, находящихся на лечении; сроков проведения АРТ у пациентов с МЛУ/РУ-ТБ, живущих с ВИЧ; хирургического вмешательства у пациентов, проходящих лечение от МЛУ-ТБ. Эти рекомендации приведены в таблице А ниже и помечены как новые (то есть основанные на анализе новых фактических данных) или повторные (в том случае, если новые данные отсутствуют или их поиск для анализа не проводился).
Таблица А Перечень включенных в редакцию 2022 г. рекомендаций, где (а) означает новую рекомендацию, основанную на анализе новых фактических данных, а (b) – повторную рекомендацию в том случае, если новые данные отсутствуют или их поиск для анализа не проводился
¹Стратегия по ликвидации туберкулеза. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2015 (https://www.who.int/tb/strategy/ru/).
²Сводное руководство ВОЗ по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза (WHO/CDS/ TB/2019.7). Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2019 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/329298/9789289054461-rus.pdf?sequence=1&isAllowed=y).
³Претоманид представляет собой новое химическое соединение, входящее в класс соединений, известных как нитроимидазооксазины, которые обладают выраженным противотуберкулезным эффектом и уникальным механизмом действия.
⁴Rapid communication: key changes to the treatment of drug–resistant tuberculosis. Geneva: World Health Organization; 2022 (https://https://www.who.int/publications/i/item/WHO–UCN–TB–2022–2).
⁵Сводное руководство ВОЗ по туберкулезу. Модуль 4: лечение. Лечение лекарственно устойчивого туберкулеза. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2020 (https://www.who.int/ru/publications/i/item/9789240007048).