26 сентября 2018 г., в ходе первого в истории совещания высокого уровня ООН по туберкулезу, национальные правительства обязались «предотвращать заболевание туберкулезом среди тех, кто в наибольшей степени подвержен такой опасности, за счет оперативного расширения возможностей тестирования на туберкулез с учетом ситуации на национальном уровне и проведения профилактического лечения с уделением особого внимания странам с неблагоприятной ситуацией, чтобы к 2022 г. как минимум 30 миллионов человек, включая 4 миллиона детей в возрасте до 5 лет, 20 миллионов людей, контактирующих с больными туберкулезом в пределах домохозяйств, и 6 миллионов людей, живущих с ВИЧ, прошли профилактическое лечение, чтобы охватить еще миллионы людей, и далее разрабатывать новые вакцины и внедрять другие стратегии профилактики туберкулеза (в том числе в области предупреждения и контроля инфекций) и индивидуальные подходы, принимать меры по предотвращению распространения туберкулеза на рабочих местах, в школах, в транспорте, в местах лишения свободы и других местах коллективного проживания»(11).
В мае 2014 г. национальные правительства утвердили резолюцию Всемирной ассамблеи здравоохранения о стратегии по ликвидации туберкулеза, призванной остановить глобальную эпидемию туберкулеза, и ее цели по снижению смертности от туберкулеза на 95% и снижению заболеваемости туберкулезом на 90% за период с 2015 по 2035 г. В стратегии также содержатся цели, предусматривающие предоставление ПЛТ 90% всех нуждающихся в нем до 2025 г. (8).
ПЛТ является доказанной и эффективной мерой предупреждения заболевания ТБ, которая снижает риск ТБ примерно на 60–90% по сравнению с отсутствием ПЛТ (136).
ПЛТ, назначаемое людям, которые подвержены наибольшему риску перехода туберкулезной инфекции в активную форму заболевания, остается основной мерой воздействия, которая используется во всем мире для того, чтобы остановить ТБ. ПЛТ является частью широкого комплекса мероприятий, который включает скрининг на заболевание ТБ, меры инфекционного контроля ТБ, профилактику и лечение ВИЧ-инфекции, лечение других сопутствующих заболеваний и устранение рисков для здоровья, расширение доступности всеобщих услуг здравоохранения и социальной защиты, а также меры по ликвидации бедности.
Множество случаев смерти от ТБ можно было предотвратить, если бы в соответствии с рекомендациями ВОЗ по программному применению ПЛТ 2008 г. было обеспечено широкомасштабное распространение услуг ПЛТ по всему миру (137). Необходимо принять скорейшие меры для внедрения ПЛТ на национальном уровне, чтобы таким образом предотвратить массовые страдания, колоссальные издержки и гибель людей. Если страны приступят к реализации таких программ уже сейчас, то смогут ускорить процесс выполнения целей стратегии по ликвидации туберкулеза.
ПВ ПЛТ является основным элементом рамочной стратегии по повсеместной ликвидации ТБ и подлежит активному внедрению, особенно в местах с низким уровнем заболеваемости ТБ.
Укороченные режимы лечения ПЛТ на основе рифамицина (4R, 3HR, 3HP, 1HP) представляют собой альтернативу для ПЛИ, которое до недавнего времени оставалось основным средством профилактики. Преимуществом укороченного режима ПЛТ является более высокий уровень соблюдения требований предписанного лечения, связанный с тем, что данный режим легче переносится и его легче обеспечивать на программном уровне, а значит, число жизней, которые могут быть спасены с его помощью, будет выше. Необходимо содействовать росту спроса на услуги ПЛТ за счет повышения осведомленности среди представителей групп риска и местных сообществ, затронутых ТБ. Важно помнить, что национальные программы несут ответственность за обеспечение ПЛТ.
Следует расширять доступность быстрых тестов и исследований для диагностики туберкулеза и туберкулезной инфекции (таких как Xpert MTB/Rif, рентгенография органов грудной клетки, тест мочи LAM, ТКП/IGRA) за счет инвестиций в инфраструктуру, кадровые ресурсы и системы снабжения, чтобы обеспечивать широкомасштабное распространение ПЛТ на национальном уровне.
Необходимо создавать механизмы и выделять средства для наращивания потенциала медсестер и медработников в вопросах консультирования ЛЖВ и больных ТБ, а также членов их семей и людей, находившихся с ними в контакте, чтобы они были осведомлены об особенностях ПЛТ, начальных этапах ПЛТ и последующем лечении, умели выявлять нежелательные явления и признаки возможной лекарственной токсичности и принимать ответные меры, а также могли принять решение о необходимости прекратить ПЛТ.
Следует инвестировать средства в укрепление механизмов систематического учета и отчетности с использованием цифровых инструментов в рамках ПВ ПЛТ, чтобы создавать условия для мониторинга процессов программного ведения и выделения ресурсов.
К приоритетным группам, нуждающимся в ПЛТ, относятся семейные и близкие контакты больных ТБ, ЛЖВ, лица с другими иммунодефицитными или предрасполагающими состояниями (например, силикоз, диализ, трансплантация органов или переливание крови). Национальные программы могут включать ПЛТ в свои стратегии по активному выявлению случаев ТБ, предназначенные для групп риска.
Тезисы для медработников
ПЛТ позволяет спасать жизни, снижать число случаев передачи инфекции, предотвращать развитие заболевания и избегать страданий людей в связи с ТБ. Одними из наиболее убедительных подтверждений этого тезиса являются результаты исследования TEMPRANO, в ходе которого изучалась эффективность применения ПЛИ у ЛЖВ в Кот-д’Ивуаре. Среди участников исследования, получавших ПЛИ, наблюдалось снижение смертности на 37%, независимо от того, получали ли они одновременно АРТ, причем люди, получавшие одновременно ПЛИ и АРТ, были в наибольшей степени защищены от тяжелого течения заболевания и летального исхода (17).
Одного курса рекомендуемых в настоящее время режимов ПЛТ достаточно для обеспечения долгосрочной защиты ЛЖВ, ВИЧ-отрицательных людей, контактировавших с больными ТБ, и других групп риска.
В настоящее время существует целый ряд режимов ПЛТ, причем некоторые из них включают в себя два противотуберкулезных препарата – изониазид и рифапентин или рифампицин – и рассчитаны всего на 3–4 месяца лечения. Согласно имеющимся данным, они так же эффективны в качестве средства профилактики развития активной формы ТБ, как и прежние режимы лечения, но их легче соблюдать в полном объеме. Несмотря на более высокую стоимость в краткосрочной перспективе, они могут способствовать экономии в дальнейшем благодаря тому, что больше людей будет полностью соблюдать предписанный режим лечения и получат надлежащую защиту. Люди, которые получают укороченные режимы лечения, с более высокой долей вероятности – в три раза чаще – успешно завершат свой курс ПЛТ, чем те, кто получает лечение по более длительными режимам, и это увеличит число благоприятных исходов и спасенных жизней.
Прежде чем приступить к ПЛТ, важно организовать для представителей групп риска и членов их семей услуги консультирования, которые являются важнейшим условием принятия информированного решения о согласии на ПЛТ, соблюдения режима лечения и готовности незамедлительно сообщать о возникновении нежелательных явлений. Очень важно информировать пациентов, получающих ПЛТ, о признаках и симптомах серьезных нежелательных явлений, таких как лекарственный гепатит.
Разъяснять людям, что они должны пройти курс лечения продолжительностью в несколько недель или месяцев несмотря на отсутствие заболевания, бывает непросто и требует немало сил и времени. Также важно оказывать поддержку в лечении, чтобы обеспечить соблюдение полного курса ПЛТ.
На сегодняшний нет никаких четких доказательств того, что ПВ ПЛТ ведет к росту случаев лекарственно-устойчивого ТБ. При этом следует прилагать все усилия для исключения заболевания ТБ с помощью рекомендованных процедур. Если результаты скрининга отрицательные, то вероятность развития заболевания ТБ минимальна. Непредоставление услуг ПЛТ означает упущенную возможность для защиты отдельных людей и местных сообществ в целом от предотвратимого заболевания и гибели и потому может быть расценено как нарушение этических принципов.
Необходимо учитывать опасения по поводу того, что ПЛТ может негативно отразиться на состоянии людей, которые не имеют каких-либо иных проблем со здоровьем. При этом следует обратить внимание на то, что нежелательные явления возникают у очень небольшого числа людей, получающих ПЛТ, и в большинстве случаев носят обратимый характер и проходят самостоятельно. Наиболее безопасными являются короткие режимы лечения на основе рифамицина. Наличие вариантов, подходящих для разных групп пациентов, может способствовать минимизации рисков.
Все люди, которым назначено ПЛТ, должны быть четко проинформированы о графике приема препаратов и возможных нежелательных явлениях («побочных эффектах») и признаках нарушения здоровья, на которые надо обращать внимание и при их возникновении обращаться к медработнику или прекращать ПЛТ.
Систематические учет и отчетность необходимы как источник сведений об оказании медицинских услуг и как инструмент мониторинга индикаторов, отражающих эффективность программы.
Медсестры и другие медработники, работающие непосредственно с пациентами в удаленных районах, могут выполнять бо́ льшую часть функций, связанных с лечением, в рамках ПВ ПЛТ при условии, что они прошли специальную подготовку и обладают необходимыми знаниями и практическими навыками. К таким функциям относится принятие решений относительно необходимости тестирования на ТБ инфекцию и туберкулез, расшифровка результатов тестирования, подтверждение соответствия критериям ПЛТ, начало ПЛТ и мониторинг соблюдения режима лечения, а также принятие решений относительно необходимости приостановки или пересмотра ПЛТ (например, в случае возникновения нежелательных явлений) или его возобновления (например, если терапия была прервана пациентом). В большинстве случаев для принятия таких решений заключение врача или специалиста не требуется, однако важно предусмотреть возможность обращения за такого рода консультациями в случае необходимости.
Тезисы для ЛЖВ и всех тех, кому предложено пройти курс ПЛТ
Вы (члены вашей семьи) НЕ больны туберкулезом. Однако весьма вероятно, что у вас (членов вашей семьи) есть туберкулезная инфекция, которая может перейти в активную форму ТБ. ТБ является серьезным и представляющим угрозу для жизни заболеванием, которым могут заразиться члены вашей семьи/соседи/коллеги.
Ваш врач/медработник пришел к выводу о том, что вам (или членам вашей семьи) показано ПЛТ, хотя вы (члены вашей семьи) в настоящее время здоровы. ПЛТ может снизить риск развития у вас ТБ на 60–90%. У большинства людей ПЛТ не вызывает никакого дискомфорта или нежелательных явлений («побочных эффектов»). В то же время при возникновении нежелательных явлений ответственный специалист должен регулярно контролировать ваше состояние и оказывать медицинскую помощь для устранения таких реакций. Ваш врач должен проинформировать вас о наиболее распространенных нежелательных явлениях на фоне ПЛТ. В любом случае вы имеете право как согласиться на ПЛТ, так и отказаться от него или прекратить уже начатый курс.
ПЛТ обеспечивает надлежащую защиту лишь в случае прохождения полного курса в соответствии с предписаниями. Если вы принимаете решение пройти ПЛТ, следите за тем, чтобы соблюдать режим приема препаратов, назначенный вашим врачом.
Если у вас (членов вашей семьи) наблюдаются какие-либо нежелательные явления, вы должны незамедлительно связаться с медработником. При обнаружении каких-либо опасных признаков (например, признаков желтухи – пожелтения кожи и белков глаз) необходимо прекратить ПЛТ и обратиться за помощью в медицинское учреждение.
Если вы (члены вашей семьи) получаете режим ПЛТ на основе рифамицина и хотите избежать нежелательной беременности, следует помнить, что рифапентин (и другие рифамицины) снижают эффективность средств гормональной контрацепции (138). Вам (членам вашей семьи) следует рассмотреть другие или барьерные средства контрацепции при приеме рифапентина или рифампицина в рамках режима ПЛТ.
Родителям и официальным опекунам: ПЛТ может защитить ваших детей от заболевания ТБ, которое нередко с трудом поддается диагностике и может иметь долгосрочные нежелательные последствия. В настоящее время существуют удобные для применения у детей растворимые в воде лекарственные формы препаратов, которые отличаются приятным вкусом и облегчают регулярный прием лекарства детьми.
Тезисы для местных сообществ
ТБ является заразным заболеванием, которое передается воздушным путем в момент кашля больного человека – источника ТБ инфекции. Туберкулез ассоциирован с высокой распространенностью и смертностью несмотря на существующие возможности лечения. Даже если люди с ТБ успешно завершают лечение, у некоторых остаются значительные повреждения легких или других органов, что может серьезно повлиять на качество их жизни.
В то же время ТБ относится к числу предотвратимых заболеваний, а профилактика всегда лучше, чем лечение. Существует ряд методов профилактики ТБ и снижения бремени ТБ внутри местного сообщества, включая раннее выявление и лечение людей с ТБ, вакцинацию БЦЖ среди детей грудного возраста и предоставление услуг ПЛТ людям, которые в настоящее время чувствуют себя хорошо, но ранее контактировали с больными ТБ или имеют повышенный риск развития активной формы туберкулеза.
Стремясь сократить показатели ежегодной заболеваемости ТБ, страны взяли на себя обязательства предоставлять услуги ПЛТ всем людям, которые контактировали с больными ТБ или уже инфицированы, хотя инфекция пока не перешла в активную форму туберкулеза, например ЛЖВ, детям и членам семей больных ТБ. Организация профилактического лечения для всех этих людей позволит предотвратить развитие у них заболевания ТБ и повысить общий уровень здоровья внутри местных сообществ.
Туберкулезная инфекция чрезвычайно широко распространена. Представители местных сообществ, нуждающиеся в ПЛТ, не имеют нарушений здоровья, кашля и не представляют угрозы с точки зрения передачи инфекции другим людям. ПЛТ назначается в целях минимизации будущих рисков развития заболевания ТБ у конкретного человека. Оно также обеспечивает защиту местным сообществам, поскольку нацелено на профилактику заразного заболевания.
Препараты, используемые для ПЛТ, как правило, отличаются высоким уровнем безопасности. В настоящее время появились укороченные режимы ПЛТ, сочетающие два противотуберкулезных препарата – изониазид с рифапентином или рифампицином. Имеющиеся фактические данные свидетельствуют об эффективности этих режимов лечения для профилактики развития активной формы заболевания. Эти режимы ПЛТ отличаются меньшим числом побочных эффектов и простотой приема. В то же время людям с туберкулезной инфекцией, но без каких-либо симптомов, может быть непросто понять, почему им нужно принимать лекарства для лечения инфекции.
В отличие от лечения заболевания ТБ, продолжительность которого составляет 6 и более месяцев, укороченные режимы ПЛТ рассчитаны на срок от 4 до 12 недель.
Прохождение полного курса ПЛТ может быть сопряжено с определенными трудностями. Существуют способы поддержки людей, которые получают ПЛТ, силами общинных медработников, затронутых местных сообществ, людей, излечившихся от ТБ, организаций гражданского общества и неправительственных организаций; такая поддержка помогает пройти полный курс терапии.
Профилактика ТБ у взрослых позволит уберечь детей от контакта с ТБ и создаст благоприятные условия для их дальнейшей здоровой жизни. Профилактика ТБ у ЛЖВ позволяет облегчить их страдания и прожить более долгую и здоровую жизнь без ТБ.
ТБ может развиться даже у тех ЛЖВ, которые имеют хороший отклик на АРТ. Их туберкулезная инфекция может долгое время оставаться незамеченной и без лечения, пока не станет слишком поздно. Проведение ПЛТ означает для ЛЖВ защиту от заболевания ТБ. Отказ от ПЛТ является упущенной возможностью предотвратить необоснованное ухудшение здоровья и даже смерть.
Большинство детей, заразившихся туберкулезной инфекцией, были инфицированы взрослыми – как правило, это родитель или другой член их домохозяйства. Такие дети также подвергаются повышенному риску развития заболевания ТБ в последующие годы и могут нуждаться в ПЛТ. Важно проводить обследование членов семьи человека, у которого было диагностировано заболевание ТБ (включая детей), и рекомендовать ПЛТ.
Необходимо формировать спрос на услуги ПЛТ путем распространения информации о доступности ПЛТ среди местных сообществ и людей, которые нуждаются в защите от инфекции и заболевания ТБ.
Сообщество ЛЖВ, люди, затронутые ТБ или успешно излечившиеся от ТБ, организации гражданского общества, работающие с детьми, а также организации гражданского общества и НПО, занятые проблемой ТБ, располагают особыми возможностями для популяризации ПЛТ. Они могут в значительной степени способствовать проведению скрининга симптомов среди людей, контактировавших с больными ТБ в пределах домохозяйств или в обществе, призывать людей пройти ПЛТ, направлять их к соответствующим специалистам, а также работать с органами государственной власти и вести информационно-разъяснительную работу на уровне местных и национальных министерств здравоохранения в целях соответствующего распределения ресурсов и повышения спроса на ПЛТ в своих странах и конкретных регионах.
